胃腸·甲狀腺外科2024年度

·十大疑難病例分享·

前言

2024年，胃腸·甲狀腺外科團(tuán)隊(duì)在收治2000余名患者、完成1000余臺手術(shù)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)和“以患者為中心”的治療理念，精益求精地推進(jìn)常見病的診療，同時也深入攻克疑難病例?？剖曳e極探索創(chuàng)新療法，在多個復(fù)雜病例中取得了顯著進(jìn)展。

為了進(jìn)一步提升專業(yè)診療水平，科室成立了腹部疑難外科專病門診，通過多學(xué)科協(xié)作，為患者提供更加精準(zhǔn)、系統(tǒng)的治療方案。這些舉措不僅顯著提高了科室整體診療能力，也為今后的醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

這些病例的總結(jié)，不僅展示了科室團(tuán)隊(duì)在面對復(fù)雜疾病挑戰(zhàn)時的智慧與決心，更體現(xiàn)了科室始終以患者為中心，急患者之所急，解患者之所困的理念。通過對這些病例的深入分析，不僅為患者提供了切實(shí)有效的治療方案，幫助他們度過了危難時刻，也為今后的類似情況提供了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。每一個病例的突破和成功，都為患者的健康帶來了希望，為科室的治療水平和技術(shù)創(chuàng)新注入了新的動力。

接下來，我們回顧今年診治過程中遇到的十大疑難病例。

01復(fù)發(fā)性直腸癌侵犯空腸，精準(zhǔn)手術(shù)力挽狂瀾

患者，男，65歲，1年多前因直腸癌在外院接受了手術(shù)治療。術(shù)后3個月，患者出現(xiàn)了不全性腸梗阻，經(jīng)介入治療后成功置入腸道支架，腹脹癥狀有所緩解。但患者仍間歇性出現(xiàn)腹痛不適，癥狀未能完全消失。入院后，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直乙吻合口處出現(xiàn)腫物，支架移位，提示腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)中進(jìn)一步探查顯示，腫瘤不僅在直腸腫瘤復(fù)發(fā)，還已侵犯到空腸。面對這一挑戰(zhàn)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行精確手術(shù)，成功切除了復(fù)發(fā)腫瘤，同時對侵犯小腸進(jìn)行切除，并在術(shù)后進(jìn)行了盆底補(bǔ)片修補(bǔ)重建術(shù)。手術(shù)順利完成，患者術(shù)后恢復(fù)良好，腹部癥狀明顯減輕。

難點(diǎn)總結(jié)：該病例的關(guān)鍵難點(diǎn)在于腫瘤的復(fù)發(fā)且侵犯空腸，通過腹腔鏡操作，團(tuán)隊(duì)成功完成了腫瘤的根治性切除，并通過盆底重建術(shù)預(yù)防了術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，效果顯著。

推薦理由：該病例展示了復(fù)雜腫瘤復(fù)發(fā)及多器官受累情況下的精準(zhǔn)手術(shù)方案。通過腹腔鏡技術(shù)的巧妙應(yīng)用，手術(shù)團(tuán)隊(duì)不僅成功完成了腫瘤的根治性切除，還有效預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

02高齡胃癌，復(fù)雜病例中的手術(shù)選擇

患者，男性，85歲，因“腹脹、食欲不振”就診。胃鏡檢查提示賁門部占位，病理診斷為賁門腺癌?；颊呒韧行穆适С?、房顫史，并接受過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）及起搏器植入手術(shù)。由于年齡較大且存在多重基礎(chǔ)疾病，術(shù)前評估和圍手術(shù)期管理面臨巨大挑戰(zhàn)。入院后，團(tuán)隊(duì)制定了詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備方案，并在全體專家的協(xié)作下，順利完成了近端胃癌根治術(shù)及雙通道吻合術(shù)。手術(shù)過程中，密切監(jiān)測患者心功能，確保手術(shù)安全。術(shù)后患者恢復(fù)良好，腹部癥狀得到明顯緩解。

難點(diǎn)總結(jié)：該病例的難點(diǎn)在于患者年齡高、基礎(chǔ)病多，尤其是心律失常及心功能不全，增加了手術(shù)的風(fēng)險。如何在保證手術(shù)效果的同時，精細(xì)管理圍手術(shù)期的心臟功能，成為術(shù)前決策和術(shù)中操作的核心挑戰(zhàn)。

推薦理由：該病例不僅成功解決了高齡患者的多重基礎(chǔ)疾病挑戰(zhàn)，還通過雙通道吻合術(shù)有效預(yù)防了術(shù)后反流并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前全面評估和術(shù)中細(xì)致操作確保了手術(shù)效果，術(shù)后患者恢復(fù)良好，為類似病例提供了重要的治療經(jīng)驗(yàn)，尤其是在高風(fēng)險患者中，能夠有效改善術(shù)后生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥風(fēng)險。

03結(jié)腸癌侵犯胃壁：迎難而上的手術(shù)抉擇

患者4個月前因橫結(jié)腸惡性腫瘤在外院接受手術(shù)治療，但由于手術(shù)困難，原定手術(shù)被中止，僅行近端結(jié)腸造口術(shù)。隨后，患者轉(zhuǎn)入鄭州大學(xué)五附院接受進(jìn)一步治療。經(jīng)過多學(xué)科會診及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，科室決定迎難而上，嘗試再次進(jìn)行手術(shù)切除。通過反復(fù)閱片和科內(nèi)討論，最終制定了詳細(xì)的手術(shù)方案。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，橫結(jié)腸癌已侵犯胃壁，進(jìn)一步增加了手術(shù)難度。最終，患者成功接受了經(jīng)腹腔鏡下橫結(jié)腸癌根治術(shù)，并對受侵胃壁進(jìn)行部分切除，同時進(jìn)行了結(jié)腸造口還納術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好。

難點(diǎn)總結(jié)：本病例的難點(diǎn)主要在于腫瘤侵犯了胃壁，導(dǎo)致手術(shù)范圍和操作難度大大增加。雖然患者此前手術(shù)中止，但通過多學(xué)科評估和詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成功克服了這些挑戰(zhàn)。

推薦理由：該病例展示了面對復(fù)雜腫瘤侵犯和手術(shù)難度增加的情況下，團(tuán)隊(duì)通過多學(xué)科協(xié)作和充分術(shù)前準(zhǔn)備，成功完成了高難度手術(shù)。特別是在腫瘤侵犯胃壁的情況下，手術(shù)方案的精確制定和腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用確保了腫瘤的根治性切除，并有效進(jìn)行了結(jié)腸造口還納術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)順利，腹部癥狀明顯減輕，體現(xiàn)了精準(zhǔn)治療和細(xì)致術(shù)前評估的重要性，為類似病例提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

04ERCP術(shù)后十二指腸穿孔：突發(fā)并發(fā)癥的應(yīng)急處理與成功救治

患者因梗阻性黃疸在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了ERCP治療，并進(jìn)行了膽管塑料支架置入術(shù)。然而，術(shù)后患者的腹痛加劇，伴隨明顯的循環(huán)不穩(wěn)定，并且出現(xiàn)了感染性休克。通過CT檢查，發(fā)現(xiàn)十二指腸后壁不連續(xù)，右腎周脂肪囊有多發(fā)積氣及滲出，診斷為ERCP術(shù)后十二指腸穿孔，并伴隨嚴(yán)重的腹腔及腹膜后感染。面對緊急情況，患者被緊急轉(zhuǎn)入鄭大五附院，并立即進(jìn)行了“膽囊造口、空腸營養(yǎng)管置入并十二指腸周圍多處負(fù)壓管引流”手術(shù)。術(shù)后，患者腹腔感染逐步控制，病情逐漸穩(wěn)定，最終順利好轉(zhuǎn)出院。

難點(diǎn)總結(jié)：本病例的最大難點(diǎn)在于ERCP術(shù)后發(fā)生了嚴(yán)重的十二指腸穿孔，并迅速引發(fā)腹腔及腹膜后廣泛感染，既往病例死亡率極高。由于患者出現(xiàn)了感染性休克，手術(shù)時必須快速有效控制感染，并及時進(jìn)行腹腔引流。

推薦理由：在于術(shù)中及時的應(yīng)急處理，主動引流，有效緩解了患者的病情，避免了進(jìn)一步惡化。此病例強(qiáng)調(diào)了面對ERCP術(shù)后并發(fā)癥時，迅速診斷并采取積極應(yīng)對措施對搶救患者至關(guān)重要。

05復(fù)雜復(fù)發(fā)盆腔腫瘤切除：術(shù)中精確操作與風(fēng)險控制

患者為一名盆腔惡性腫瘤術(shù)后2年的患者，近期復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。入院前，院外檢查提示盆腔右側(cè)軟組織腫塊。入院后進(jìn)一步完善增強(qiáng)CT檢查，考慮為平滑肌肉瘤復(fù)發(fā)，并伴有右側(cè)輸尿管下段受累，導(dǎo)致右側(cè)腎盂及輸尿管全段擴(kuò)張積水。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑約16cm，形態(tài)不規(guī)則，部分小腸受累，腫瘤與盆腔組織粘連嚴(yán)重。手術(shù)團(tuán)隊(duì)在確保不損傷輸尿管的前提下，成功完成了腫瘤及受侵小腸的完整切除。

難點(diǎn)總結(jié)：本病例的難點(diǎn)在于腫瘤的巨大尺寸及其與盆腔器官的粘連，特別是腫瘤侵犯小腸并且壓迫右側(cè)輸尿管，導(dǎo)致腎盂積水。手術(shù)過程中，如何避免損傷重要器官（如輸尿管及小腸）是關(guān)鍵。

推薦理由：在于通過細(xì)致的術(shù)前評估和術(shù)中精確操作，術(shù)前留置輸尿管支架管，術(shù)中仔細(xì)操作，成功完成了腫瘤的完整切除，并有效保護(hù)了周圍組織的功能。此病例展示了腫瘤復(fù)發(fā)后的手術(shù)復(fù)雜性以及如何應(yīng)對大腫瘤的挑戰(zhàn)。

06雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)與頸部多發(fā)轉(zhuǎn)移：小結(jié)節(jié)、大挑戰(zhàn)

患者因發(fā)現(xiàn)鎖骨上窩及頸部包塊入院，門診彩超提示雙側(cè)甲狀腺占位。入院后，通過甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)穿刺活檢，病理結(jié)果顯示為甲狀腺惡性腫瘤，并且雙側(cè)淋巴結(jié)存在癌轉(zhuǎn)移。盡管甲狀腺結(jié)節(jié)的大小較?。ㄗ髠?cè)結(jié)節(jié)為0.8×0.7×0.6cm，右側(cè)為0.5×0.5×0.4cm），但由于淋巴結(jié)的多發(fā)轉(zhuǎn)移，患者的病情較為復(fù)雜。最終決定進(jìn)行“雙側(cè)甲狀腺全部切除并頸雙側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃”手術(shù)。術(shù)中，成功清除了甲狀腺及雙側(cè)Ⅱ~Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，病理結(jié)果顯示，病理報告回示左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌（經(jīng)典型，結(jié)節(jié)大小0.8*0.7*0.6cm，小灶鈣化，侵及被摸），右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌（經(jīng)典型，結(jié)節(jié)大小0.5*0.5*0.4,小灶鈣化，侵及被膜）,左Ⅵ區(qū)4/9，右側(cè)Ⅵ區(qū)0/6，左側(cè)Ⅱ-Ⅴ區(qū)，1/18;右側(cè)Ⅱ-Ⅴ區(qū)12/45，共清掃出淋巴結(jié)72枚。

難點(diǎn)總結(jié)：本病例的難點(diǎn)在于雖然甲狀腺結(jié)節(jié)不大，但頸部存在廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，涉及多個區(qū)域。手術(shù)不僅需要去除原發(fā)腫瘤，還要清掃大量的淋巴結(jié)，確保不會遺漏轉(zhuǎn)移病灶。

推薦理由：通過術(shù)前充分評估和術(shù)中精細(xì)操作，成功完成了甲狀腺及淋巴結(jié)的完整清掃，盡可能地減少了復(fù)發(fā)的風(fēng)險。甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌，雖然其結(jié)節(jié)通常較小，但轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)的風(fēng)險較高，早期發(fā)現(xiàn)和全面清掃是提高治愈率的關(guān)鍵。

07內(nèi)鏡、介入保守治療無效的十二指腸潰瘍出血：手術(shù)治療的緊急干預(yù)

72歲男性患者，因糖尿病并發(fā)癥入院，合并高血壓和腎功能衰竭。入院后，患者出現(xiàn)多次排黑便，且量較大，血紅蛋白一度下降至51g/L。盡管輸血后血紅蛋白有所回升，但效果不明顯，且患者的貧血未能得到有效改善。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸球后直徑1.2cm的潰瘍并有持續(xù)出血。盡管進(jìn)行了內(nèi)鏡下止血治療，并給予藥物促進(jìn)潰瘍愈合，效果依然不佳，患者的血紅蛋白繼續(xù)下降。隨后，進(jìn)行急診介入治療，實(shí)施胃十二指腸動脈栓塞術(shù)，但5天后，患者再次出現(xiàn)出血性休克。在我科會診后，急診進(jìn)行“十二指腸潰瘍并遠(yuǎn)端胃切除+R-Y吻合術(shù)”。術(shù)后，患者血紅蛋白逐漸穩(wěn)定，生命體征逐步好轉(zhuǎn)，最終順利恢復(fù)。

難點(diǎn)總結(jié)：本病例的難點(diǎn)在于十二指腸潰瘍反復(fù)出血且內(nèi)鏡及介入治療均未能有效控制病情?；颊吆喜⑻悄虿　⒛I功能衰竭等多種基礎(chǔ)疾病，進(jìn)一步加大了手術(shù)風(fēng)險。在此情況下，及時進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)至關(guān)重要。

推薦理由：通過及時的手術(shù)治療，術(shù)中胃腔明確出血部分后行潰瘍切除，成功止血，體現(xiàn)了外科手術(shù)在緊急情況下的關(guān)鍵作用。

08結(jié)腸壞死結(jié)腸瘺、胰瘺合并腹腔大出血：緊急腹腔探查與多臟器支持

37歲男性患者在省外發(fā)生車禍，導(dǎo)致腹部大出血，并在當(dāng)?shù)丶痹\進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后2周，患者切口愈合不良，伴隨嚴(yán)重腹腔感染，疑似結(jié)腸瘺與胰瘺。因病情危重，患者轉(zhuǎn)入鄭大五附院繼續(xù)治療。入院時，患者腹腔大出血，血紅蛋白下降至37g/L，生命體征極為不穩(wěn)。經(jīng)過多學(xué)科會診和緊急評估，決定急診進(jìn)行腹腔探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肝區(qū)壞死，并伴有大量凝血塊形成。最終決定進(jìn)行結(jié)腸瘺切除及腹腔負(fù)壓沖洗引流術(shù)。術(shù)后，患者的腹腔感染得到有效控制，血紅蛋白逐漸恢復(fù)正常，感染明顯好轉(zhuǎn)。

難點(diǎn)總結(jié)：本病例的難點(diǎn)在于患者復(fù)雜的傷情與術(shù)后并發(fā)癥，尤其是結(jié)腸壞死、結(jié)腸瘺、胰瘺和腹腔大出血的多重危機(jī)。患者病情嚴(yán)重，急診手術(shù)中的決策需要迅速而精確，尤其是如何平衡多個問題的治療。

推薦理由：通過及時的腹腔探查、結(jié)腸瘺切除及腹腔引流術(shù)，成功控制了出血并穩(wěn)定了患者病情。該病例展示了在多臟器損傷和嚴(yán)重感染情況下，如何通過快速反應(yīng)和精準(zhǔn)手術(shù)進(jìn)行有效干預(yù)，挽救了患者生命。

09結(jié)腸癌術(shù)后腹壁腸瘺與腸道功能障礙：微創(chuàng)手術(shù)與多學(xué)科協(xié)作的成功治療

患者5年前因結(jié)腸癌接受手術(shù)治療后，發(fā)生腹壁腸瘺，且病情逐漸惡化，伴有腹腔感染、持續(xù)腹痛及腸道功能障礙。盡管患者多次就診于各大醫(yī)院，癥狀反復(fù)且生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至因小腸造口引發(fā)大出血，導(dǎo)致3次休克并住進(jìn)ICU，病情危急。在詳細(xì)評估后，患者選擇鄭大五附院繼續(xù)治療?？剖医M織了來自北上廣深等多地專家共同會診，制定了詳盡的術(shù)前和術(shù)中方案。考慮到患者的特殊病情，治療團(tuán)隊(duì)決定采取微創(chuàng)手術(shù)，通過精細(xì)操作切除腸瘺段，并在腸梗阻導(dǎo)管的輔助下實(shí)施腸還納術(shù)。術(shù)后，患者的腹腔感染顯著好轉(zhuǎn)，腹痛明顯緩解，腸道功能逐步恢復(fù)，生活質(zhì)量大幅提升。

難點(diǎn)總結(jié)：本病例的難點(diǎn)在于患者術(shù)后腹壁腸瘺并發(fā)多種嚴(yán)重癥狀，包括持續(xù)腹痛、腸道功能障礙和反復(fù)出血。患者的病情復(fù)雜且反復(fù)，且多次休克并入住ICU，治療難度大。

推薦理由：在于通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)方案，成功切除腸瘺段并恢復(fù)腸道功能，有效改善了患者的生活質(zhì)量。此次手術(shù)不僅解決了患者長期困擾的腹壁腸瘺問題，也為我院在微創(chuàng)外科治療腸瘺領(lǐng)域取得了突破性進(jìn)展，展現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多學(xué)科協(xié)作和微創(chuàng)手術(shù)的巨大潛力。

10直腸吻合口瘺致壞死性筋膜炎：急診手術(shù)干預(yù)與膿毒癥休克的成功管理

一位老年女性患者因“突發(fā)胸悶6小時”入住鄭大五附院心血管內(nèi)科，在進(jìn)行血管擴(kuò)張和改善循環(huán)治療后，胸悶癥狀未得到有效緩解，同時感染性指標(biāo)顯著升高?；颊咦栽V肛周疼痛不適，急診會診后，檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)臀部明顯波動感，另一側(cè)臀部觸診有“握雪感”，考慮為肛周膿腫合并壞死性筋膜炎。CT檢查顯示直腸周圍結(jié)構(gòu)紊亂，盆腔內(nèi)、雙側(cè)臀部、會陰部及下腹部軟組織內(nèi)多發(fā)積氣，進(jìn)一步證實(shí)了肛周嚴(yán)重感染合并壞死性筋膜炎，且感染正在迅速蔓延，伴有呼吸困難和血壓不穩(wěn)定，疑似膿毒癥休克。根據(jù)患者的緊急病情，晚間及時進(jìn)行急診手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸吻合口瘺引發(fā)的肛周、會陰部及下腹壁多部位軟組織感染。通過廣泛切開引流成功控制了感染源，緩解了膿毒癥休克，術(shù)后患者病情平穩(wěn)出院。

難點(diǎn)總結(jié)：本病例的難點(diǎn)在于直腸吻合口瘺引發(fā)的嚴(yán)重感染，導(dǎo)致壞死性筋膜炎及膿毒癥休克的發(fā)生。由于感染蔓延迅速，且患者存在多臟器功能障礙，急診手術(shù)的時機(jī)至關(guān)重要。

推薦理由：在于通過及時且精準(zhǔn)的手術(shù)干預(yù)，成功控制了感染源，并迅速改善了膿毒癥休克，避免了患者的病情惡化。此次病例展示了直腸吻合口瘺引發(fā)的并發(fā)癥及其快速蔓延的危險性，也凸顯了急診手術(shù)和多學(xué)科協(xié)作在搶救生命中的重要作用。

2025年，胃腸·甲狀腺外科將繼續(xù)提升技術(shù)水平，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，推動醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，以更高的標(biāo)準(zhǔn)為患者提供精準(zhǔn)、高效的醫(yī)療服務(wù)。感謝過去一年所有同仁的辛勤付出，感謝患者的信任與支持。新的一年，我們將繼續(xù)攜手前行，共同迎接更多挑戰(zhàn)，為更多患者帶來健康與希望。

來源：胃腸·甲狀腺外科  楊戰(zhàn)鋒  羅昭鋒

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