01情景一  醫(yī)防融合

“喂！您好，這里是福華街公共衛(wèi)生科，我是家庭醫(yī)生......”。連線的是位老奶奶，她說自己一個人在家，腳流血了，自己處理不了。家庭醫(yī)生上門檢查后，發(fā)現(xiàn)老太太的腳發(fā)黑，屬于糖尿病足，有可能已經(jīng)完全壞死，需要立即上轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。家庭醫(yī)生團隊的護士楊云鵬，值班周勇醫(yī)生，聯(lián)系辦公室協(xié)調(diào)車輛，為老人開通綠色通道，安排床位，急救車轉(zhuǎn)運至鄭州大學第五附屬醫(yī)院血管外科。此時，天下著小雨，家庭醫(yī)生團隊為老人提著行李，攙扶上急救車，并與?？漆t(yī)生交接老人病情。雨聲、急救轉(zhuǎn)運鈴聲就這么進行著......

這就是鄭州大學五附院福華街分院（鄭州市福華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以下簡稱“中心”）執(zhí)行的分級診療制度。該中心攜手家庭醫(yī)生簽約、公共衛(wèi)生、健康管理形成醫(yī)防融合服務(wù)。注重全科和?？频膮f(xié)作，促進基層醫(yī)防融合，增強家庭簽約服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)同性和綜合性。利用面診、電話隨訪、互聯(lián)網(wǎng)、義診等服務(wù)模式，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等相關(guān)信息，真正實現(xiàn)線上、線下為居民提供健康咨詢、慢病隨訪、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)。

02情景二  全生命周期康復(fù)“一體化”

“記得那是2020年冬天，41歲的劉女士第一次來社區(qū)做治療。當時她是父親攙扶著過來的，因為足踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，需要康復(fù)治療。”鄭州市福華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任、康復(fù)科主任辛瑤瑤說到，“來的時候她說，自己是個大學教授，如果足踝關(guān)節(jié)活動不利索，對生活、教學工作都會受到很大的影響。她顯得極其焦慮。針對她的個人情況與疾病發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后規(guī)律，我們?yōu)樗贫恕耙粚σ弧眰€性化治療與照護方案。其中，包括身體體態(tài)評定、肌力評定、感覺評定、協(xié)調(diào)評定、心肺評估、血管評定等，以及與之相對應(yīng)的身體各個部位與整體的康復(fù)功能訓練技術(shù)，滿足患者針對康復(fù)治療的需求”。兩周后，經(jīng)過康復(fù)團隊與劉女士共同的努力下，足踝關(guān)節(jié)基本上完全康復(fù)。她很開心，對基層醫(yī)療技術(shù)水平也有了新的認知。

據(jù)了解，這位劉女士在最近送了錦旗給康復(fù)科，因為肘關(guān)節(jié)骨裂，再次住進了基層社區(qū)醫(yī)院。不同的是此次軟組織損傷比較明顯，經(jīng)過康復(fù)團隊的鼓勵與診療，現(xiàn)已康復(fù)出院。辛瑤瑤主任說道：“劉女士的一家，從小到老，都是她的患者，在社區(qū)內(nèi)進行不同性質(zhì)的康復(fù)治療，并取得相對程度的好轉(zhuǎn)?！?/span>

目前，中心不斷組建多學科綜合診療團隊，為患者制定個性化治療與照護方案，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，保證“一老一小一壯年”無論在機構(gòu)還是居家都能便捷享受高品質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。以實現(xiàn)從三級甲等醫(yī)療機構(gòu)到社區(qū)居家健康全生命周期的整體性同質(zhì)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。此舉正是響應(yīng)國家“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”分級診療服務(wù)的號召。

03情景三  產(chǎn)后訪視公共衛(wèi)生服務(wù)

夏秋季節(jié)很多新生兒陸續(xù)出生，對于每個家庭來說都是欣喜萬分。但由于寶寶太小，初產(chǎn)婦對育兒知識空缺，就造成了眾多寶爸寶媽手足無措的現(xiàn)象。

中心兒童保健科韓衛(wèi)平與圍產(chǎn)保健科高艷老師，此時正進行著產(chǎn)后訪視......“早上才聽說自己居區(qū)附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長期提供免費上門產(chǎn)后訪視服務(wù)，專門是針對產(chǎn)婦和新生兒的，正想咨詢你們呢，這會都到家啦?！币晃怀醍a(chǎn)婦說著。

韓衛(wèi)平老師通過觀察、詢問和檢查，為寶寶進行臍帶消毒與黃疸檢測。高艷老師則針對寶媽與寶寶的健康狀況進行深度了解，并對訪視中發(fā)現(xiàn)的問題給予健康指導。  “推行產(chǎn)后上門訪視，就是對產(chǎn)婦、小孩子來說是有好處的。為什么以前的小孩那么多破傷風，就是因為肚臍護理不好，肚臍容易受到感染了。如果通過上門進行專業(yè)的產(chǎn)后訪視給予家長正確指導，正確地護理小孩，那么這些方面的意外會減少?！备咂G老師說道。

目前，還是有很多老百姓不了解、不配合、也不愿意接受產(chǎn)后訪視。產(chǎn)后訪視”是產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和兒童系統(tǒng)管理的重要環(huán)節(jié)。產(chǎn)褥期婦女和新生兒屬于脆弱或高危人群，在此期間存在一些生理、心理健康問題或喂養(yǎng)、照護問題。在新手爸媽需要幫助時，由社區(qū)醫(yī)院在分娩出院后7天內(nèi)進行第一次家訪，產(chǎn)后28-30天進行第二次家訪，從而使產(chǎn)婦和新生兒能夠平穩(wěn)、健康地度過特殊時期。

04情景四  全鏈式”智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

這位老爺子曾被評為河南省優(yōu)秀科技工作者，全國離休干部先進個人等榮譽稱號，被科技日報稱為“老科技”，夫婦二人都是科技工作者，為國家科技奉獻半生。

1年前，紅腫部位較前蔓延，雙腳，雙下肢均出現(xiàn)紅腫，局部皮溫偏高，伴疼痛不適，經(jīng)上級醫(yī)院治療病情緩解后入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房，他總說：“自入住后，發(fā)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的就醫(yī)環(huán)境非常的便利，每天有各種娛樂活動，老人們一點也不孤單。每天除了醫(yī)生查房外，配有護理員一對一照看，有什么健康問題隨時可以得到解決，不用往返醫(yī)院來回折騰，我和老伴這樣的老人，住在這里，最是適合不過了?！?/span>

有次護士張可可為老人進行靜脈輸液時，老爺子對她說："我只是腿壞了，可是頭腦一點沒壞，我知道誰對我好！"為了表示感謝，親自編寫錦旗內(nèi)容，將所有醫(yī)護人員編成了一首詩，以錦旗致謝。中心護士長李曉晨說道：“每次去查房，老爺子都會拉著我們的手說：大家都是勞動模范!”

這就是以“服務(wù)是基礎(chǔ)、醫(yī)療是保障、康復(fù)是支撐”為理念“的全鏈式”智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的充分體現(xiàn)。充分利用三甲綜合醫(yī)院專業(yè)優(yōu)勢，將老年、康復(fù)、全科醫(yī)學等力量下沉社區(qū)醫(yī)院，借助互聯(lián)網(wǎng)及信息化，構(gòu)建智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)云平臺體系，為老人們提供醫(yī)療、護理、康復(fù)、安寧療護、健康管理與生活照護等多位一體的“主動式居家養(yǎng)老”服務(wù)。

作為國家重點研發(fā)計劃（醫(yī)養(yǎng)專項）“智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推廣示范基地”，該中心發(fā)揮鄭州大學五附院康養(yǎng)資源優(yōu)勢的引領(lǐng)、下沉作用，統(tǒng)籌“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的規(guī)劃布局、資源整合、服務(wù)銜接，夯實福華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心（大中心）與社區(qū)嵌入式老年綜合服務(wù)中心（小中心），挖掘養(yǎng)老機構(gòu)潛力，為“養(yǎng)”保障、健康賦能，形成鄭州大學五附院五附院牽頭，福華街道網(wǎng)格長、社區(qū)公共衛(wèi)生團隊、養(yǎng)老服務(wù)管理員等共同參與的協(xié)同管理機制。

中心按照醫(yī)院、養(yǎng)老院、社區(qū)、居家“一體化”運行、連續(xù)化服務(wù)的模式，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化手段鏈接醫(yī)養(yǎng)資源，打造優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、養(yǎng)老照護資源進社區(qū)家庭，做實“全鏈式”智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為轄區(qū)老年人提供全過程健康養(yǎng)老服務(wù)。

來源：社區(qū)工作部  劉濱

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