五年前的一天，蔡女士發(fā)現(xiàn)自己皮膚總是出現(xiàn)片狀的青紫，尤其是在磕碰后，就會(huì)出現(xiàn)一片紫斑，甚至還有鼻腔和牙齦出血情況發(fā)生。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后，血常規(guī)結(jié)果讓她大吃一驚，血小板只有16*109/L。要知道，正常人的血小板在100～300*109/L以上。這么低的血小板意味著隨時(shí)可能出現(xiàn)內(nèi)臟或者顱內(nèi)大出血，嚴(yán)重可致人死亡。這讓身為醫(yī)生的蔡女士的丈夫很是擔(dān)心，便帶著她到省城甚至外地多家醫(yī)院就診，最終被診斷為“免疫性血小板減少性紫癜”。

病因雖然找到了，但是治療效果卻不盡人意。蔡女士先后用了升血小板藥物、激素、免疫抑制劑等治療，但是停藥不久，血小板又會(huì)降到20*109/L以下，就這樣反反復(fù)復(fù)治療1年多，夫婦二人將關(guān)注點(diǎn)放在了另外的一種疾病上：幽門螺桿菌（Hp）感染。

其實(shí)，在蔡女士確診后不久，醫(yī)生就給蔡女士進(jìn)行了幽門螺桿菌檢查，結(jié)果確實(shí)有幽門螺桿菌感染，蔡女士的丈夫通過同事和文獻(xiàn)了解到，血小板減少和幽門螺桿菌感染是有關(guān)系的。

希望是美好的，但是治療過程卻很曲折。蔡女士先后經(jīng)過了四次標(biāo)準(zhǔn)化的根除Hp治療，停藥后復(fù)查幽門螺桿菌仍為陽(yáng)性。多次治療失敗，而升血小板治療也不理想，就這樣3、4年過去了......

2020年5月復(fù)查后HP仍陽(yáng)性，眼看最后的一點(diǎn)希望也要破滅，此時(shí)他們了解到鄭州大學(xué)五附院可以做幽門螺桿菌培養(yǎng)和藥敏，使治療更加精準(zhǔn)，有望根除幽門螺桿菌，通過朋友介紹蔡女士和丈夫就找到了消化內(nèi)科三病區(qū)主任張淑鳳。

▲ 患者及家屬回憶既往4次根治方案

在詳細(xì)詢問了蔡女士的病情后，張淑鳳主任認(rèn)為，幽門螺桿菌多次治療失敗的主要原因是細(xì)菌的耐藥，而且治療的次數(shù)越多，耐藥發(fā)生的概率就越大，根除失敗的可能性就越大。幽門螺桿菌藥敏檢查需要做胃鏡，當(dāng)時(shí)蔡女士的血小板還很低，而這使得胃鏡中出血風(fēng)險(xiǎn)很大，于是就提出讓蔡女士住院治療。

住院之后，主管醫(yī)生韓仙芝立即給蔡女士復(fù)查了血常規(guī)，很快檢驗(yàn)科就電話報(bào)危急值，蔡女士的血小板只有19*109/L，韓醫(yī)生隨即預(yù)約輸血小板，并給予升血小板治療。在經(jīng)過幾天的治療后，血小板升到了80*109/L，為胃鏡檢查提供的有利條件。

韓醫(yī)生給蔡女士開了幽門螺桿菌培養(yǎng)+球形變檢測(cè)+藥敏+PPI代謝分型。

兩周后，檢測(cè)結(jié)果出來了，藥敏結(jié)果提示，克拉霉素和甲硝唑耐藥，質(zhì)子泵抑制劑CYP2C19分型為中代謝型（提示患者PPI在體內(nèi)代謝速度較快，一些PPI可能效果不佳）。針對(duì)檢查結(jié)果，張淑鳳主任團(tuán)隊(duì)進(jìn)行病例討論。她認(rèn)為，1.根據(jù)研究證明HP與血小板減少之間有一定的關(guān)系，部分血小板減少的病人，在根除HP后，血小板可以升高40-60%；2.《幽門螺桿菌診療指南》明確指出，對(duì)于一些疾病，如不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜及其他HP相關(guān)性疾?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、增生性胃息肉等），推薦行Hp根除；3.該患者存在HP感染、血小板減少，之前治療多次失敗，兩者之間存在相關(guān)性，同時(shí)患者及家屬根除幽門螺桿菌的意愿特別強(qiáng)烈，根除HP而且應(yīng)爭(zhēng)取一次性根除成功。大家一致認(rèn)為藥物選擇成為關(guān)鍵。

張淑鳳主任根據(jù)既往用藥、藥敏結(jié)果選擇了沒有耐藥突變的呋喃唑酮和阿莫西林，在抑酸劑的選擇上，選擇了受CYP2C19影響較小的新型抑酸劑——伏諾拉生，抑酸效果比PPI更快更持久、不受飲食影響，同時(shí)在治療前后給予益生菌和荊花胃康膠丸以提高根治率、減少抗生素不良反應(yīng)。

在蔡女士的配合下，為期2周的標(biāo)準(zhǔn)化治療順利完成，治療過程中也未出現(xiàn)不適癥狀。停藥1月后HP陰性，血小板也得到恢復(fù)，出院半年后多次復(fù)查血小板值均在正常范圍。

一個(gè)月前，蔡女士再次來到張淑鳳主任的診室，復(fù)查顯示，幽門螺桿菌已經(jīng)被徹底根除，血小板也恢復(fù)到了200*109/L以上，看到這個(gè)結(jié)果，蔡女士臉上露出了欣慰的笑容，為鄭州大學(xué)五附院消化內(nèi)科團(tuán)隊(duì)的精準(zhǔn)治療豎起了大拇指，也對(duì)張淑鳳主任高超的醫(yī)術(shù)給予贊揚(yáng)和感謝。

來源：消化內(nèi)科三病區(qū) 彭文舉

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