楚老爺子今年76歲，5年前，發(fā)現左上腹可以摸到一個和脈搏同跳的“包塊”，于是到醫(yī)院就診，查腹部動脈血管CTA發(fā)現是腹主動脈瘤，因為沒有不舒服的情況，病人家屬要求保守治療。但是5年以來，沒有注意去醫(yī)院定期復查，但是肚子里面的動脈瘤的大小確與日俱增。直到一周前，突發(fā)腹部劇烈疼痛，緊急送醫(yī)后檢查結果顯示腹主動脈瘤可能已出現破裂，醫(yī)生建議做支架手術，因為費用昂貴，家屬了解到鄭州大學五附院副院長王兵教授團隊可以做開刀手術，且花費較少，于是連夜轉至鄭州大學五附院。

▲ 患者腹主動脈局部巨大動脈瘤

▲ ③顯示腹主動脈最大直徑達到11cm，④右側腰大肌局部腫大，考慮血腫可能性大

入院后，值班醫(yī)師李陽為病人進行檢查，血常規(guī)血紅蛋白只有72g/L，遠低于正常人的120g/L，考慮是瘤體破裂出血導致，心電圖、心臟彩超等檢查結果提示病人的心肺功能較好。王兵教授及血管外科崔文軍連夜查看病人，研判病人的CTA結果，由于病人的動脈瘤跟5年前比，已明顯增大，血管扭曲嚴重，最粗處超過10cm，而且可能已出現過破裂，開放手術術中再次破裂的風險很大，于是對病人家屬做了詳細的病情講解，支架植入雖然是微創(chuàng)手術，但是費用高，此例患者血管扭曲較重，內漏的風險也高，對于如此高齡，巨大破裂腹主動脈瘤開放手術也具有高風險，最終家屬同意選擇開放手術治療。術前，手術麻醉科主任胡強夫、心血管內科一病區(qū)張國天副主任醫(yī)師均查看病人，評估心臟等綜合情況，共同制定圍手術期方案。由于疫情原因，血資源緊張，手術備血量大，輸血科主任魏明親自協(xié)調，為手術保駕護航。完善術前準備工作以后，立即給病人開展手術處理。

手術由王兵教授及崔文軍主任，帶領科室司江濤、王穎、李陽醫(yī)生進行，開腹后發(fā)現巨大動脈瘤瘤體，右側的腸系膜可見明顯的淤血，考慮是瘤體破裂導致。術中，王兵教授及崔文軍主任精細操作，認真細致解剖，將病人的動脈瘤頸及雙側的髂內外動脈控制住，才算是舒了一口氣，病人的生命安全得到保障。打開瘤腔后，大家一致感嘆：病人非常幸運，動脈瘤的后壁有一個6cm左右的破口，幸虧手術及時，如果破到前壁可能就沒有了救治機會。經過仔細吻合人工血管，開放后，動脈搏動良好，確切止血后關閉腹腔。術中各項生命體征平穩(wěn)，術后經重癥監(jiān)護病人護理治療，患者順利恢復返回病房進一步治療。血管外科護理團隊在施敏護士長的帶領下詳細制定護理方案，精心護理，病人順利康復，復查CTA，血管通暢良好。

▲ ⑤顯示腹腔內巨大腹主動脈瘤瘤體；⑥為打開瘤腔內，可見后壁長度近6cm破口；⑦為腹主動脈瘤瘤頸與人工血管吻合良好；⑧⑨為人工血管髂支與髂動脈吻合過程及開放后；⑩人工血管吻合結束并徹底止血后關閉瘤腔

▲ 術后復查CTA，人工血管內血流通暢良好，動脈瘤腔內無血流

腹主動脈瘤是指腹主動脈呈瘤樣擴張，通常直徑增大50%以上定義為動脈瘤。腹主動脈瘤好發(fā)于老年男性，男女之比為10：3，尤其是吸煙者，吸煙也顯著增加動脈瘤破裂風險。常見的病因有動脈粥樣硬化，其他少見病因包括動脈中層囊性變性、梅毒、先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、感染、結締組織病等。

腹主動脈瘤多數患者無癥狀，常因其他原因查體、體檢而偶然發(fā)現。典型的腹主動脈瘤是一個向側面和前后搏動的膨脹性腫塊，半數患者伴有血管雜音。少數患者有壓迫癥狀，臨床癥狀可能以上腹部飽脹不適為常見。癥狀性腹主動脈瘤多提示需要手術治療，其癥狀主要包括：1.疼痛為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹部。動脈瘤侵犯腰椎時，可有腰骶部疼痛，若近期出現腹部或腰部劇烈疼痛，常預示瘤體瀕臨破裂。2.破裂急性破裂的患者表現為突發(fā)腰背部劇烈疼痛，伴有休克表現，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血腫，腹痛及失血休克可持續(xù)數小時或數天，但血腫往往有再次破裂入腹膜腔致死可能，本例病人就因為破入后腹膜才有機會救治。研究報道顯示腹主動脈瘤最大瘤徑為4cm的腹主動脈瘤的5年破裂率為10%～15%，5cm時約20%，6cm時約33%，7cm以上時為75%～90%，提示瘤徑達6cm以上時破裂的危險性很大，是手術絕對適應證。

腹主動脈瘤治療的重點在于早期的診斷及治療，定期的體檢，發(fā)現后跟蹤隨訪治療，如果瘤體超過5cm（女性超過4.5cm）或者1年瘤體直徑增加超過1cm，應盡早手術治療。在腹主動脈瘤的治療選擇上，覆膜支架腔內隔絕術目前因為創(chuàng)傷小，恢復快，目前得到廣泛的應用。但是開放手術對于一些病人來說即時風險較高，但隨訪遠期預后更好，有著較低的遠期并發(fā)癥發(fā)生率，而且花費相對較低。對于病人，依據綜合情況挑選合適的治療方式是最佳的選擇。

鄭州大學五附院作為河南省較早開展血管外科的科室之一，在醫(yī)院副院長王兵教授及科主任崔文軍帶領下，科室取得飛躍發(fā)展，擁有雄厚的實力，竭誠為每一位患者服務，為病人提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。

來源：血管外科 李陽

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