近日，鄭州大學(xué)五附院血管外科治療一例腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏栓塞術(shù)。

“炸彈”再次形成，手術(shù)迫在眉睫

74歲的郭大爺，7年前發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤，在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科成功行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Endovascular Aneurysm Repair，EVAR），術(shù)后的第7年，在醫(yī)院住院做常規(guī)復(fù)查，經(jīng)使用增強(qiáng)CT檢查（CTA）后顯示：腹主動脈瘤體增大，再次形成“定時(shí)炸彈”（圖1）。郭大爺精神狀況較好，無腹脹腹痛、頭暈頭痛等不適，但瘤體明顯增大，瘤腔內(nèi)存在血流信號,考慮EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏，隨時(shí)可能再次破裂，手術(shù)迫在眉睫。

▲圖1 腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏，增大的瘤體

什么是腹主動脈瘤？

我們知道，腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)常被稱作是肚子里的“定時(shí)炸彈”，它不是腫瘤，是腹部的大動脈---腹主動脈呈瘤樣擴(kuò)張，通常直徑增大50%以上定義為動脈瘤。是一種起病隱匿卻可危及生命的血管外科疾病，經(jīng)常直到破裂前才出現(xiàn)腹部或腰背部疼痛的癥狀，而一旦破裂導(dǎo)致大出血休克（圖2），將威脅患者生命。

▲圖2 腹主動脈瘤破裂大出血

腹主動脈瘤如何治療？

針對該病唯一有效的辦法就是手術(shù)。近20年來，腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）（圖3）無需開腹、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為腹主動脈瘤的主流外科術(shù)式，并取得了良好效果。所謂的腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR），是在血管造影（DSA）動態(tài)監(jiān)測下，將覆膜支架（覆有人工血管薄膜的金屬支架）通過股動脈切口傳送到腹主動脈瘤腔內(nèi)，固定在其兩端正常的血管處，在血管腔內(nèi)將“受傷”的腹主動脈瘤壁與血流完全隔絕的微創(chuàng)技術(shù)。換句話說，就是術(shù)后的腹主動脈瘤這段“受傷”的血管管壁里，是沒有血液流動的，而是經(jīng)“修補(bǔ)”后植入支架的管腔內(nèi)傳輸?shù)?。這樣，血液只在修補(bǔ)后支架的軌道內(nèi)“行駛”，不再作用于“受傷”的腹主動脈瘤血管壁，自然就不會再增大或再破裂。

▲圖3 腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

“內(nèi)漏”二次傷害，隨時(shí)可能再次引爆瘤體

EVER在更多患者受益的同時(shí)，經(jīng)臨床觀察，EVAR的相關(guān)并發(fā)癥也逐漸顯露?！斑@一技術(shù)特有的并發(fā)癥中，最常見的就是內(nèi)漏問題?！必?fù)責(zé)該患者診治的副院長王兵教授談道：“所謂內(nèi)漏（圖4），就是指EVAR術(shù)后動脈瘤隔絕的不完全，瘤腔內(nèi)有持續(xù)性血流進(jìn)入，會導(dǎo)致瘤腔持續(xù)擴(kuò)張，部分患者可能會出現(xiàn)再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)，而不得不再次進(jìn)行修復(fù)術(shù)?！惫鬆斁蛯儆谶@種情況，EVER術(shù)后內(nèi)漏瘤體增大（圖5、6），隨時(shí)可能破裂出血，危及生命。

▲圖4 內(nèi)漏：瘤腔內(nèi)有持續(xù)性血流進(jìn)入

導(dǎo)致瘤腔持續(xù)擴(kuò)張

▲圖5  內(nèi)漏：瘤體內(nèi)可見造影劑

▲圖6 內(nèi)漏：瘤體增大

何為Ⅱ型內(nèi)漏？

Ⅱ型內(nèi)漏（又稱為返流性內(nèi)漏或非移植物相關(guān)內(nèi)漏）（圖7）來自包括腰動脈、腸系膜下動脈（IMA）、骶正中動脈及副腎動脈等腹主動脈的分支血液逆行反流入覆膜支架與動脈壁之間的瘤腔內(nèi)。Ⅱ型內(nèi)漏的持續(xù)存在能夠使動脈瘤腔內(nèi)壓力增大，影響動脈瘤腔內(nèi)血栓的形成及動脈壁的重塑，最終引起動脈瘤的增大，導(dǎo)致再發(fā)破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

▲圖7 Ⅱ型“內(nèi)漏”腹主動脈的分支血液逆行反流入覆膜支架與動脈壁之間的瘤腔內(nèi)

再次成功“拆彈”，轉(zhuǎn)危為安

王兵教授術(shù)前向患者詳細(xì)解釋了，目前國內(nèi)針對Ⅱ型內(nèi)漏的處理，常選用動脈栓塞術(shù)。比如，到腸系膜下動脈起始部進(jìn)行栓塞，需要經(jīng)過腸系膜上動脈→結(jié)腸中動脈→邊緣弓→Riolan氏弓→左結(jié)腸動脈→腸系膜下動脈。臨床上，因路徑扭曲、通路漫長，到達(dá)責(zé)任血管難度高、技術(shù)要求高。郭大爺?shù)氖中g(shù)充滿了挑戰(zhàn)性，首先我們計(jì)劃經(jīng)左側(cè)肱動脈穿刺入路，超選入腸系膜上動脈，經(jīng)過迂曲、曲折的血管，嘗試通過到達(dá)責(zé)任血管，但因“路途過長”（圖8），沒有合適的器械，未能成功。經(jīng)過王兵教授、崔文軍主任醫(yī)師、任菲副主任醫(yī)師、司江濤主治醫(yī)師對血管通路的再次研究分析，決定經(jīng)股動脈穿刺再次嘗試。在血管外科醫(yī)生們堅(jiān)持不懈的努力、高超的技術(shù)下，應(yīng)用微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲沿著Riolan’s弓的路徑，終于經(jīng)過漫長的通路，超選至腸系膜下動脈供應(yīng)瘤腔的分支，造影證實(shí)為責(zé)任血管后，在腸系膜下動脈近腹主動脈開口處和動脈瘤腔內(nèi)釋放彈簧圈栓塞，將反流的血管封堵，Ⅱ型內(nèi)漏消失（圖9），“拆彈成功”患者轉(zhuǎn)危為安。

▲圖8 由于路徑扭曲，器械長度不足以到達(dá)腸系膜下動脈起始部

▲圖9 Ⅱ型內(nèi)漏 瘤腔及分支彈簧圈栓塞成功

定期復(fù)查，及時(shí)“拆彈”

Ⅱ型內(nèi)漏是EVAR術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，也是患者體內(nèi)的“定時(shí)炸彈”，發(fā)生率高達(dá)30%～40%。隨著腔內(nèi)治療的普及，將會有越來越多的患者存在”定時(shí)炸彈”。對既往曾行EVAR的患者，需要進(jìn)行定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)“拆除炸彈”，鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科團(tuán)塊將用最精湛的技術(shù)為您的生命安全保駕護(hù)航。

來源：血管外科  任菲

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