2016年10月13日凌晨1點(diǎn)，剛剛會(huì)診完一例破裂腹主動(dòng)脈瘤患者的崔文軍副主任和王穎主治醫(yī)師，就接到急診科打來(lái)的電話……

120送來(lái)一位突發(fā)胸痛患者，經(jīng)初診不排除急性心肌梗死或主動(dòng)脈夾層，同時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科及血管外科會(huì)診。會(huì)同心內(nèi)科值班醫(yī)師，一行3人趕到急診科，看的一位中年男性患者，面容痛苦的躺在病床上，大汗淋漓，坐臥不安，自訴胸背部疼痛難忍。測(cè)量血壓高達(dá)180/110mmHg，心率100次/分！心電圖僅提升T波改變。心內(nèi)科醫(yī)師結(jié)合病情及檢查結(jié)果，排除了急性心肌梗死。崔文軍副主任醫(yī)師分析：該患者為中年男性，體型偏胖，長(zhǎng)期高血壓病史，從未服用降壓藥物，發(fā)病前大量飲酒，突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，高度懷疑主動(dòng)脈夾層！

科普

主動(dòng)脈夾層定義為血管壁內(nèi)出血導(dǎo)致血管中層斷裂，血管壁層的分離及隨后形成的互相交通或不交通的真腔及假腔。依據(jù)夾層擴(kuò)展的程度，分為Stanford A、B型。主動(dòng)脈夾層是一種致死性疾病，未經(jīng)治療的急性?shī)A層6小時(shí)內(nèi)病死率超過(guò)22.7%，24小時(shí)內(nèi)將超過(guò)50%，一周內(nèi)將超過(guò)68%！——盧瑟福血管外科學(xué)

主動(dòng)脈夾層分型

如此兇險(xiǎn)的疾病，治療就是跟時(shí)間賽跑。通過(guò)CT室開(kāi)通的綠色通道，20分鐘內(nèi)即完成胸腹主動(dòng)脈聯(lián)合CTA檢查。結(jié)果支持崔文軍副主任醫(yī)師的診斷，但糟糕的是這個(gè)病人的主動(dòng)脈破口緊貼左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，向上累及主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈，向下一直撕裂至雙側(cè)髂動(dòng)脈，右側(cè)腎動(dòng)脈閉塞，左側(cè)腎動(dòng)脈真假腔供血，存在急性腎功能衰竭及下肢缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)！

左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈夾層（白箭頭）

近端破口（黃箭頭）及周圍血腫（紅箭頭）

病情復(fù)雜且兇險(xiǎn)，崔文軍副主任醫(yī)師絲毫不敢怠慢，一面指示王穎主治醫(yī)師陪同患者辦理入院手續(xù)，另一面及時(shí)向血管外科專家、醫(yī)院副院長(zhǎng)王兵教授匯報(bào)患者病情。收住入院后，崔文軍副主任醫(yī)師親自與患者家屬溝通病情，告知目前患者的危險(xiǎn)性，并下達(dá)病危通知書(shū)，囑患者絕對(duì)臥床，保持大便通暢，同時(shí)積極給予降壓、降心率、止痛等藥物治療。叮囑護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓及心率，因?yàn)樯杂胁▌?dòng)可能就會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層破裂出血，一旦破裂，死亡率100%！

這時(shí)王兵教授也趕到了病房，親自查看患者，詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)病情況，仔細(xì)為患者體格檢查。他帶領(lǐng)大家仔細(xì)研讀CTA結(jié)果：患者主動(dòng)脈夾層診斷明確，目前，主動(dòng)脈夾層首選腔內(nèi)治療，但患者主動(dòng)脈破口緊貼左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，并逆撕至鎖骨下動(dòng)脈，做為支架近端錨定區(qū)的升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓全程壁間血腫。該類患者急性期不宜行支架植入，因?yàn)榻酥鲃?dòng)脈的血腫及水腫嚴(yán)重，植入的支架極易損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致新的夾層發(fā)生，一旦出現(xiàn)將導(dǎo)致手術(shù)失敗，不僅增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)也大大增加！如果選擇腔內(nèi)治療，必須等病人度過(guò)急性期，并動(dòng)態(tài)行CTA檢查，直至升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部血腫吸收后，方有機(jī)會(huì)進(jìn)行支架植入。但該方案等待時(shí)間長(zhǎng)，在等待過(guò)程中隨時(shí)有主動(dòng)脈夾層破裂出血導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)！另外的方案就是選擇急診開(kāi)胸手術(shù)，行主動(dòng)脈全弓人工血管置換術(shù)，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，并發(fā)癥相對(duì)較多，同時(shí)亦有較高的圍手術(shù)期死亡率。

王兵教授親自將上述治療方案與患者家屬不厭其煩的溝通，并予以畫(huà)圖說(shuō)明，直至患者家屬理解，知道該病的兇險(xiǎn)性和治療的復(fù)雜性。經(jīng)與家屬協(xié)商，放棄風(fēng)險(xiǎn)較大的開(kāi)胸手術(shù)，要求先行保守治療，待條件允許后再行腔內(nèi)治療。

接下來(lái)漫長(zhǎng)的等待時(shí)間，對(duì)患者、患者家屬及主管醫(yī)師都是一種煎熬和挑戰(zhàn)?？剖易o(hù)士每日無(wú)數(shù)次的監(jiān)測(cè)血壓、心率，隨時(shí)報(bào)告患者病情變化，醫(yī)生每日調(diào)整藥物，盡量把患者的血壓、心率控制在要求范圍內(nèi)，而患者家屬則夜以繼日的陪護(hù)……

1周、2周、1個(gè)月，隨著時(shí)間的推移，通過(guò)藥物治療，病人的情況逐漸趨于穩(wěn)定，大家緊懸的心也都稍稍的放下了一些，而每次復(fù)查CTA也都讓大家看到了希望。升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部的血腫逐漸吸收減少，終于在1個(gè)半月的時(shí)候再次復(fù)查CTA，血腫基本吸收完全，有了腔內(nèi)治療的條件！因?yàn)槠瓶谖恢镁o貼左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，為獲得足夠的錨定區(qū)，支架近端必須覆蓋左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及左側(cè)頸總動(dòng)脈，上述動(dòng)脈一旦覆蓋將導(dǎo)致腦梗塞、上肢動(dòng)脈缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥！針對(duì)這種情況，王兵副院長(zhǎng)果斷提出使用完全微創(chuàng)的“煙囪”技術(shù)完成此次手術(shù)。

科普

所謂的“煙囪”技術(shù)，就是在植入主動(dòng)脈覆膜支架之前，經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈及左側(cè)頸總動(dòng)脈穿刺后分別預(yù)留導(dǎo)絲，待主動(dòng)脈支架釋放后，再經(jīng)預(yù)留導(dǎo)絲分別置入支架，供應(yīng)上面兩個(gè)動(dòng)脈的血供，從而避免腦梗塞、肢體缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因外觀像煙囪，故形象的稱為“煙囪”技術(shù)。

手術(shù)過(guò)程非常順利，王兵副院長(zhǎng)親自操刀，整個(gè)手術(shù)過(guò)程僅耗時(shí)2小時(shí)。術(shù)后在施敏護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)精心的護(hù)理下，患者恢復(fù)良好，術(shù)后復(fù)查CTA（見(jiàn)下圖），主動(dòng)脈支架位置良好，破口封堵滿意，無(wú)內(nèi)漏，兩個(gè)“煙囪”支架通暢，無(wú)腦梗塞、肢體及內(nèi)臟缺血等并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在大家懸著的心完全放了下來(lái)，叮囑患者一定要控制血壓，按時(shí)隨訪，復(fù)查CTA評(píng)估支架的情況。

主動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架

術(shù)后復(fù)查CTA

能如此順利的完成此次手術(shù)，完全得益于患者及其家屬對(duì)醫(yī)生的絕對(duì)信任和對(duì)治療的積極配合，在這種信任和配合下，醫(yī)生得以全力的付出和努力，是醫(yī)患同心的典型代表，最終患者的生命得以挽救。

該手術(shù)的成功實(shí)施也代表鄭州大學(xué)五附院血管外科在王兵教授的帶領(lǐng)下，在大血管疾病的診治上更上一層樓，達(dá)到的國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平！

來(lái)源：血管外科  王穎

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