71歲的張老爺子是一名新鄉(xiāng)的退休老干部，近2年來自覺右下肢逐漸無力，行走二、三百米后總是想歇歇，因總有“人老先老腿”的觀念作怪，也沒當回事兒，就一直拖著沒去醫(yī)院看。

而最近，老爺子右下肢癥狀有所加重，連100米都走不到了，這才重視起來，聽熟人說可能是“腰椎的問題”，連忙跑到醫(yī)院掃了個腰椎SCT。1天后，結果出來了，果不其然，腰椎間盤確實有輕微的問題，更為嚴重的是，腰椎前方的腹主動脈查出了大毛病，可能是腹主動脈瘤！當?shù)蒯t(yī)生建議老爺子盡快做個腹部CTA，結果讓大家都大吃一驚，腹主動脈像一顆巨大的“紅薯”一樣，瘤體上方的右腎動脈重度狹窄，而下方的雙側髂股動脈堵塞，這才導致了張老爺子下肢缺血從而引起了間歇性跛行癥狀。面對CTA結果，老爺子這才告訴大家，早在5年前他就覺得肚子里有個東西一直跳來跳去的，也不影響吃，也不影響喝的，慢慢也就習慣了。當?shù)蒯t(yī)生覺得此事風險巨大，治療難度較大，就讓他盡快轉往鄭州進一步治療。經(jīng)多方打聽和比較，張老爺子和家人最終選擇了省內知名?？啤嵵荽髮W五附院血管外科，并專程來找學科帶頭人王兵教授看病。

術前CTA

王兵教授接診后非常重視，由于患者病情較為復雜，當天就讓崔文軍副主任組織了課內的病例討論。王兵教授分析道，這是一個腹主動脈瘤合并腎動脈狹窄、雙下肢動脈硬化閉塞癥病例，同時存在了血管外科的兩個常見的病變——擴張和狹窄，且病變均發(fā)展到了極致，同時出現(xiàn)了巨大的腹主動脈瘤樣擴張和動脈的狹窄、閉塞的情況，治療難度較大。一方面，傳統(tǒng)的外科開刀對于一個70多歲的老年人風險巨大，所以優(yōu)先進行腔內治療。而另一方面，患者的解剖條件較差，行腔內治療存在一定的阻礙條件。首先是雙髂股動脈均存在閉塞病變，腹主動脈支架的輸送通路受阻，所以，需要打通雙側髂股動脈，建立通道，但這種老年人的閉塞性病變開通存在一定的不確定因素，如不能順利開通則需要另辟蹊徑。其次，腹主動脈瘤上方的左腎動脈距離瘤體太近，不能形成寬裕的支架錨定區(qū)，如錨定不良導致支架脫落則手術失敗，故需要采用特殊的方法延長錨定區(qū)。經(jīng)過精心、細致的測量和討論，最終的手術方式得以確定，手術如期開展。

王兵教授在術中（左二）

王兵教授首先經(jīng)過左肱動脈穿刺在腹主動脈起始部造影明確了瘤體的情況，并在術中進行精確的二次測量。經(jīng)過該通路首先在右腎動脈起始部置入了一枚支架，解決了右腎動脈狹窄的問題，再將導管、導絲選入左腎動脈備用。于雙股部切口游離雙股動脈，嘗試開通雙髂動脈，右側很快被開通建立通路，但左側由于動脈硬化過重不能開通，支架不能被輸送，手術遇到了較大困難。王兵教授很快拿出了備用的方案，即將原腹主動脈分腿支架改為單邊支架，由已開通的右側股動脈輸入，然后做股-股動脈人工血管轉流，以保證左下肢的血供。方案順利實施，腹主動脈支架順利到位釋放，接著，通過上方的導絲、導管在左腎動脈中放置了一枚煙囪支架，保證了左腎動脈的供血，同時增大了錨定區(qū)的長度。最后的造影顯示雙腎動脈支架通暢，腹主動脈支架位置、形態(tài)良好，動脈瘤隔絕良好，無內漏發(fā)生，股-股人工血管通暢良好，雙下肢血供良好，手術圓滿結束。在血管外科護理團隊的精心呵護下，張老爺子很快恢復了健康。

術中支架釋放后造影顯示支架隔絕良好，各分支動脈通暢

股-股轉流的人工血管通暢

王兵教授事后談到，腹主動脈瘤樣病變合并腎動脈、雙下肢狹窄閉塞性病變其實并不少見，因為它們都是長期動脈硬化的結果，一旦出現(xiàn)了聯(lián)合病變則會大大增加治療難度，術前正確治療策略的制定和術中良好的隨機應變能力是治療成功的關鍵。雖然治療這么復雜的病例會帶來很大的成就感，但還是希望此類病變能在早期得到有效地處理，所以仍然強調相關疾病的普查和體檢工作，讓疾病盡可能地消滅在萌芽之中。

來源：血管外科 安乾

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