日前，一位老年女性患者因“突發(fā)胸悶6小時(shí)”入住鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，經(jīng)積極擴(kuò)張血管、改善循環(huán)治療，胸悶癥狀緩解不佳，感染性指標(biāo)直線(xiàn)飆升，患者自訴肛周疼痛不適，急請(qǐng)胃腸甲狀腺外科會(huì)診。羅昭鋒主治醫(yī)師第一時(shí)間查看患者，考慮肛周感染嚴(yán)重，查體一側(cè)臀部波動(dòng)感性明顯，另一側(cè)臀部觸診有“握雪感”，當(dāng)即考慮不是簡(jiǎn)單的肛周膿腫，可疑合并壞死性筋膜炎。當(dāng)即向楊戰(zhàn)鋒主任匯報(bào)病情，考慮病情危重，建議立即完善盆腔CT檢查，轉(zhuǎn)胃腸甲狀腺外科進(jìn)一步治療，立即啟動(dòng)搶救措施。

快速識(shí)別元兇

手術(shù)引流感染控制改善膿毒癥休克

CT報(bào)告提示“直腸周?chē)Y(jié)構(gòu)紊亂，盆腔內(nèi)、雙側(cè)臀部、會(huì)陰部、下腹部軟組織內(nèi)多發(fā)積氣”。結(jié)合患者體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，進(jìn)一步證實(shí)患者目前肛周?chē)?yán)重感染合并壞死性筋膜炎，感染正在快速蔓延，呼吸困難、血壓不穩(wěn)定，考慮合并膿毒癥休克，須積極控制感染。

聽(tīng)聞患者既往有直腸癌手術(shù)史,近期有靶向藥物治療后，科室專(zhuān)家傅聿銘主任醫(yī)師指示，該患者肛周?chē)?yán)重感染的病因復(fù)雜，需警惕腸瘺可能。

當(dāng)晚，胃腸甲狀腺外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)為病人施行急診手術(shù)，術(shù)中探查直腸吻合口瘺合并肛周、會(huì)陰部、下腹壁多發(fā)軟組織感染。迅速控制引流感染源，改善膿毒癥休克，行多部位廣泛切開(kāi)引流。

壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是皮膚軟組織感染（skin and soft-tissue infection, SSTI）中最為兇險(xiǎn)的類(lèi)型，往往并發(fā)膿毒癥休克和多器官功能障礙，病死率較高。NF的典型表現(xiàn)是感染沿深、淺筋膜播散，在累及的血管內(nèi)形成血栓，引起相應(yīng)皮膚、皮下組織及筋膜組織的壞死，病人常在短期內(nèi)出現(xiàn)膿毒癥休克與多器官功能衰竭。暴發(fā)性感染、毒素產(chǎn)生、細(xì)胞因子激活、微血栓形成和缺血、組織功能障礙和壞死形成惡性循環(huán)，其中快速的進(jìn)行性組織壞死是感染擴(kuò)散的中心環(huán)節(jié)。因此，及時(shí)處理感染源以阻斷惡性循環(huán)是治療的中心環(huán)節(jié)。

目前NF的病死率仍居高不下，糖尿病、高血壓和肥胖是高危因素，手術(shù)延遲＞24 h是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此及時(shí)診斷和早期感染源處理并輔以足量敏感的抗菌藥物是治療成功的關(guān)鍵。

損傷控制理念

分階段手術(shù)攻克腹部疑難外科疾病

當(dāng)“腸瘺遇見(jiàn)壞死性筋膜炎”，手術(shù)怎么做？做大還是做小？術(shù)中他們?nèi)栽谔接?！考慮該患者病情危重，合并膿毒癥休克，搶救需積極遵循損傷控制新理念，在控制感染，改善全身癥狀后下一步處理原發(fā)腸瘺！第一次術(shù)后1周，患者感染癥狀好轉(zhuǎn)，呼吸及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，按計(jì)劃施行第2次腸瘺治療手術(shù)，術(shù)后2周，患者康復(fù)出院。近期，患者來(lái)院復(fù)查，飲食、活動(dòng)等一切狀況良好，對(duì)胃腸甲狀腺外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)表示誠(chéng)摯謝意！

什么是損傷控制理念？

“損傷控制”一詞，原意為航海船舶遇到意外損傷時(shí)，要求對(duì)損傷部位作臨時(shí)性處理，達(dá)到能返回泊地作確定性修理的目的。在處理人體損傷時(shí)，更是要考慮到“嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的最終結(jié)局決定于機(jī)體生理機(jī)能的極限，而不是對(duì)損傷器官、組織外科手術(shù)修復(fù)的完整性”。因此，在整個(gè)損傷的處理過(guò)程中，應(yīng)將維護(hù)生理功能置于首位。

當(dāng)腸瘺遇上壞死性筋膜炎，如果從消化道漏出的腸內(nèi)容物沒(méi)有得到有效引流，消化液可以腐蝕、感染周?chē)M織，引起深層及腔隙部位感染，病情兇險(xiǎn)，病死率高。該例患者的成功救治，得益于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院胃腸甲狀腺外科團(tuán)隊(duì)在腸瘺合并嚴(yán)重感染領(lǐng)域具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，2019年以來(lái)，學(xué)科結(jié)合臨床實(shí)踐，圍繞感染控制、外科引流自主設(shè)計(jì)專(zhuān)利60余項(xiàng)。2022年，以傅聿銘主任醫(yī)師為學(xué)科帶頭人，成功申報(bào)“腸瘺與臨床營(yíng)養(yǎng)”為河南省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科。2023年，學(xué)科申報(bào)的“便攜式引流裝置在普外科疾病中的臨床應(yīng)用”榮獲河南省醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。

來(lái)源：胃腸甲狀腺外科 羅紹鋒

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