據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中國目前至少有200萬尿毒癥患者，其中在進(jìn)行血液透析治療的約40-50萬人，全年血液透析量達(dá)到5000萬人次。血液透析需要通過可靠的血管通路來進(jìn)行，目前血管通路的類型有兩類，一種是將導(dǎo)管置入大靜脈內(nèi)，稱為中心靜脈插管（CVC）（圖1）；另外一種將自身的動(dòng)脈和靜脈連接在一起，根據(jù)動(dòng)脈和靜脈之間是否有人工血管而分為兩種，沒有人工血管的稱為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）（圖2），有人工血管的稱為移植血管動(dòng)靜脈瘺（AVG）（圖3）。動(dòng)靜脈瘺（AVF/AVG）則是目前公認(rèn)的血液透析的優(yōu)選方式，也是目前大多數(shù)長期透析的尿毒癥患者賴以生存的生命線。

▲ 圖1

▲ 圖2

▲ 圖3

今天，小編就為大家普及一些關(guān)于動(dòng)靜脈瘺的常識(shí)，希望通過提高大家對(duì)瘺的認(rèn)識(shí)使這條生命線保持良好的運(yùn)行狀態(tài)，提高尿毒癥患者的生活質(zhì)量。

為什么要建立動(dòng)靜脈瘺？

尿毒癥患者由于腎臟無法正常的工作，身體內(nèi)的水分和毒素不能排出體外，久而久之就會(huì)造成代謝紊亂，并且引起一系列的并發(fā)癥，如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等，這時(shí)就需要將血液引入透析機(jī)，將多余的水分和毒素過濾后再將血液回輸回人體循環(huán)（圖4）。

▲ 圖4

那么如何將血液又好又快地引入及回輸呢？一段表淺、易于穿刺且流量大的血管就顯得非常重要，人體內(nèi)的表淺靜脈易于穿刺但流量小，而動(dòng)脈流量大但較深、不易于反復(fù)穿刺，所以需要將動(dòng)脈和表淺的靜脈連接起來，建成一段符合透析要求的血管，這就是動(dòng)靜脈瘺。理想的動(dòng)靜脈瘺有以下幾個(gè)要求：容易建立，血流量>200ml/min；最小直徑大于5mm；最好能在距皮膚6mm以內(nèi)；至少10cm長的一端通路或2段大于4cm長的通路；易于穿刺, 使用壽命長；并發(fā)癥少, 易治療、易護(hù)理。

動(dòng)靜脈瘺什么時(shí)候建立合適？

將動(dòng)脈和靜脈連接在一起后，隨著時(shí)間的推移，表淺靜脈會(huì)逐漸動(dòng)脈化而增寬、增厚，通過的血流量也會(huì)日趨增大，達(dá)到透析的要求后才能正常使用，這稱為動(dòng)靜脈瘺的成熟。一般來說，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）的成熟時(shí)間約為8-12周，移植血管動(dòng)靜脈瘺的成熟時(shí)間為2-3周，所以說，AVF一般在預(yù)計(jì)使用前的3-6個(gè)月建立，AVG在預(yù)計(jì)使用前的3-6周建立。預(yù)計(jì)使用時(shí)間要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)由腎病內(nèi)科醫(yī)生判斷。當(dāng)然，中心靜脈插管沒有所謂的成熟期，隨插隨用，對(duì)一些沒有進(jìn)行透析規(guī)劃的患者（如急性腎衰）來說能夠迅速糾正代謝紊亂，但缺點(diǎn)亦很突出，如感染率高、血栓形成率高、透析時(shí)間長、使用不方便、浪費(fèi)靜脈資源等缺點(diǎn)，不被推薦用于常規(guī)透析的患者。所以，對(duì)于慢性腎病患者來說，適時(shí)提前建瘺非常重要。

建立動(dòng)靜脈瘺之前需要進(jìn)行什么準(zhǔn)備？

首先要進(jìn)行動(dòng)靜脈瘺相關(guān)常識(shí)的學(xué)習(xí)，只有了解它才能更好地使用它。非常重要的一點(diǎn)是對(duì)上肢靜脈進(jìn)行良好的保護(hù)，避免淺表靜脈的穿刺和輸液，才能有效預(yù)防炎癥和血栓的發(fā)生，其次避免進(jìn)行上肢深靜脈置管，尤其是鎖骨下靜脈置管，這樣才能保持靜脈回流的通暢。在建瘺前，對(duì)于上肢血管進(jìn)行物理和儀器的相關(guān)檢查，如雙上肢血壓、動(dòng)脈彈性、動(dòng)脈搏動(dòng)、Allen試驗(yàn)、上肢血管彩超、CTV/CTA、DSA等等，評(píng)估血管條件，為手術(shù)方案的制定打下基礎(chǔ)。最后，調(diào)整好身體的狀態(tài)，如糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、提高營養(yǎng)狀態(tài)，保持樂觀、良好心態(tài)面對(duì)手術(shù)。

動(dòng)脈脈瘺是如何建立的？

瘺的建立方法有多種，以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為例，分為腕部頭靜脈橈動(dòng)脈瘺、腕部尺動(dòng)脈貴要靜脈瘺、肘部肱動(dòng)脈頭靜脈瘺、肘部肱動(dòng)脈貴要靜脈瘺、肘部肱動(dòng)脈肘正中靜脈瘺等等，最常用的是腕部頭靜脈橈動(dòng)脈（圖5）。吻合的方式分為三種，端端吻合、端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合，最常見的是端側(cè)吻合（圖6）。

▲ 圖5

▲ 圖6

手術(shù)一般來說局麻就能完成，在術(shù)中疼痛不明顯，只需要保持肢體靜止即可，如疼痛加重可要求醫(yī)生追加局麻藥物。醫(yī)生會(huì)通過一個(gè)小切口尋找到目標(biāo)動(dòng)脈和目標(biāo)靜脈，再通過一根如頭發(fā)絲粗細(xì)的縫線將動(dòng)脈和靜脈吻合在一起，止血后數(shù)針關(guān)閉切口即可。由于動(dòng)脈和靜脈流速存在較大差距，術(shù)后內(nèi)瘺處會(huì)逐漸摸到血管的震顫，聽到血管的雜音，這也是醫(yī)生每天需要查看的重點(diǎn)內(nèi)容，其次刀口需要定期的換藥來保持清潔、預(yù)防感染，大約10天左后就可以拆線。為了促進(jìn)動(dòng)靜脈瘺的成熟，醫(yī)生會(huì)要求病人出院后進(jìn)行肢體的活動(dòng)和鍛煉，如應(yīng)用握力器等，另外對(duì)內(nèi)瘺要進(jìn)行自我檢查和定期醫(yī)院檢查。一般來說，在建瘺后2-3個(gè)月就可以根據(jù)病人的狀態(tài)進(jìn)行透析嘗試了。

這一期我們重點(diǎn)講述了動(dòng)脈瘺建立的知識(shí)，下期我們將就動(dòng)靜脈瘺的日常使用需要注意的問題進(jìn)行進(jìn)一步的講解，敬請(qǐng)關(guān)注。

來源：血管外科 安乾

宣傳科編輯整理