下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

??下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(Peripheral Arterial Disease,PDA)是動(dòng)脈粥樣化在下肢的重要肢體表現(xiàn)，可導(dǎo)致患者下肢缺血壞疽，甚至截肢等風(fēng)險(xiǎn)。隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的不斷提高飲食結(jié)構(gòu)改變，人口老齡化的進(jìn)展，以及血管外科診療水平的不斷發(fā)展，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生率在中國(guó)呈增加趨勢(shì)。

??病因及危險(xiǎn)因素

??流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示動(dòng)脈粥樣硬化與下列因素有關(guān)：高血壓、高膽固醇、吸煙、肥胖、糖尿病、高甘油三脂血癥、緊張、高同型半胱氨酸血癥等。

??機(jī)制和病理

??機(jī)制：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，是多種因素長(zhǎng)期綜合性作用的過(guò)程。動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞受損、功能改變、滲透性增高，血液中的單核細(xì)胞粘附、侵潤(rùn)、進(jìn)入內(nèi)皮下，吞噬脂質(zhì)成為泡沫細(xì)胞，形成脂肪斑，血小板聚集也在局部粘附、活化，吞噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及粘附于內(nèi)皮細(xì)胞損傷處的血小板釋放生長(zhǎng)因子刺激平滑肌細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜并增殖，脂肪斑變成纖維斑塊，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。

??累及部位：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈粥樣硬化主要累及下肢的大型彈力型動(dòng)脈和中型肌彈力型動(dòng)脈，包括髂，股，胭動(dòng)脈均可受累，后期可延及其遠(yuǎn)端大的分支。糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞的病變相對(duì)特殊，脛前、脛后和腓動(dòng)脈受累多見，血管壁粥樣硬化改變不明顯。原因是下肢動(dòng)脈粗長(zhǎng)承受血液的壓力大，動(dòng)脈內(nèi)膜受內(nèi)外損傷的機(jī)會(huì)比較多。大腿內(nèi)收肌管周圍肌肉反復(fù)收縮機(jī)械性損傷有很大關(guān)系

??下肢動(dòng)脈粥樣硬化的癥狀及體征

??下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PDA早期的癥狀為間歇性跛行、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥后期可出現(xiàn)靜息痛、皮膚溫度明顯降低、發(fā)紺、趾端潰瘍、壞疽等。臨床表現(xiàn)分為4期。第1期，輕微主訴期?；颊邇H感覺患肢皮溫降低、怕冷，或輕度麻木，活動(dòng)后易疲勞，肢端易發(fā)生足癬感染而不易控制。第2期，間歇性跛行期。當(dāng)患者在行走時(shí)，由于缺血和缺氧，較常見的部位是小腿的肌肉產(chǎn)生痙攣、疼痛及疲乏無(wú)力，必須停止行走，休息片刻后，癥狀有所緩解，才能繼續(xù)活動(dòng)。如再行走一段距離后，癥狀又重復(fù)出現(xiàn)。小腿間歇性跛行是下肢缺血性病變最常見的癥狀。第3期，靜息痛期。當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展，而側(cè)支循環(huán)建立嚴(yán)重不足，使患肢處于相當(dāng)嚴(yán)重的缺血狀態(tài)，即使在休息時(shí)也感到疼痛、麻木和感覺異常。疼痛一般以肢端為主。第4期，組織壞死期。主要指病變繼續(xù)發(fā)展至閉塞期，側(cè)支循環(huán)十分有限，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙癥狀。在發(fā)生潰瘍或壞疽以前，皮膚溫度降低，色澤為暗紫色。早期壞疽和潰瘍往往發(fā)生在足趾部，隨著病變的進(jìn)展，感染、壞疽可逐漸向上發(fā)展至足部、踝部、或者小腿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身中毒癥狀。

??實(shí)驗(yàn)室檢查：

??1.血脂檢查 了解血總膽固醇、甘油三酯、β-脂蛋白、高密度脂蛋白以及低密度脂蛋白。

??2.血糖、尿糖、血常規(guī)、同型半胱氨酸和血細(xì)胞比容測(cè)定 目的在于了解病人有無(wú)伴發(fā)糖尿病、貧血或紅細(xì)胞增多癥、以及是否存在高同型半胱氨酸。

??3.ABI測(cè)壓 通過(guò)下肢節(jié)段性測(cè)壓及踝/肱指數(shù)測(cè)定可了解下肢缺血的部位和程度，目前已成為對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞病人的常規(guī)檢查之一。大于1．下肢動(dòng)脈正常，但大中動(dòng)脈硬化彈性減退；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥0.9~1.1是正常；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥o．7-0．89是輕中度動(dòng)脈度動(dòng)脈硬化狹窄，臨床上下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥可伴有間歇性跛行或下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥無(wú)任何癥狀，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥小于0.7提示中重度狹窄，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者多有間歇性跛行或靜息痛。 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥如果ABI數(shù)值明顯下降超過(guò)0．15，則表示下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)50%,如此程度的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥管腔狹窄常預(yù)示有可能會(huì)突然發(fā)生血栓堵塞。

??4.超聲檢查 此屬無(wú)損傷性血管檢查，簡(jiǎn)易便行，可在術(shù)前、術(shù)后多次重復(fù)使用。目前是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要篩選性檢查。有利于觀察斑塊性質(zhì)，了解血流特點(diǎn)及管腔狹窄程度，是否合并血栓。

??5.下肢動(dòng)脈CTA 能清晰客觀的顯示下肢動(dòng)脈的解剖形態(tài)，側(cè)枝建立情況，狹窄程度，但不能提供下肢動(dòng)脈血流速度等信息。

??6.下肢MRA MRA能顯示周圍動(dòng)脈的解剖形態(tài)，但MRA所提供的圖像以股動(dòng)脈顯像最佳，

??7.下肢動(dòng)脈DSA造影 ?目前是診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的金標(biāo)準(zhǔn)。一般通過(guò)股動(dòng)脈插入導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈注入造影劑，但如腹主動(dòng)脈下端阻塞或兩側(cè)髂動(dòng)脈阻塞者，可自上肢肱動(dòng)脈插管至降主動(dòng)脈做造影。因動(dòng)脈造影具有一定危險(xiǎn)性和并發(fā)癥，且并非確診本病所必需的方法，故不列為常規(guī)的檢查步驟。

??下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥雜交技術(shù)

??治下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥雜交技術(shù)是指聯(lián)合外科手術(shù)和腔內(nèi)介入技術(shù)為一體優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的結(jié)合策略。術(shù)中血管造影并輔助腔內(nèi)介入技術(shù)被認(rèn)為是確保主要?jiǎng)用}及其分支的完全恢復(fù)灌注最可靠的方法。術(shù)中輔以腔內(nèi)介入治療來(lái)彌補(bǔ)外科手術(shù)治療的不足使治療更加完善。

??2.1外科+腔內(nèi)介入治療

??對(duì)急性動(dòng)脈栓塞患者行切開動(dòng)脈fogarty導(dǎo)管取栓（圖1），選用不同型號(hào)導(dǎo)管順行及逆行取栓，盡量將血栓取盡，使得出現(xiàn)良好噴血及回血，對(duì)合并動(dòng)脈硬化斑塊者術(shù)中行內(nèi)膜剝脫及斑塊切除（圖2）。術(shù)中行動(dòng)脈血管造影（圖3），評(píng)估血管情況并觀察有無(wú)未取盡血栓及其位置和局部解剖因素。有殘余血栓時(shí)可行X線透視下超選擇fogarty導(dǎo)管取栓（由于Fogarty導(dǎo)管頭端無(wú)彎曲弧度，這樣超選擇動(dòng)脈取栓要求術(shù)者有較高的操作技術(shù)及對(duì)血管解剖因素非常熟悉，具體的操作經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐尚需進(jìn)一步積累，圖4），和/或利用血栓吸引技術(shù)盡量將血栓取盡。利用超選擇導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)造影遠(yuǎn)心端及近心端，必要時(shí)進(jìn)行球囊擴(kuò)張和/或支架植入（圖5）。

??Zaraca等證實(shí)取栓后術(shù)中常規(guī)行血管造影比選擇性造影能發(fā)現(xiàn)更多的血管損害也就需要更多的腔內(nèi)介入輔助治療（即雜交治療），這樣預(yù)后也較好，24個(gè)月再狹窄的比率也較低[11]。術(shù)中血管造影不僅可以確定是否需要腔內(nèi)介入輔助治療且能指導(dǎo)其治療，如血管成形及支架置入，這些處理措施能在取栓后立即進(jìn)行也就簡(jiǎn)化并加快了治療。

??2.2外科+溶栓治療

??外科取栓術(shù)中合理的使用溶栓藥物可使栓塞動(dòng)脈的殘余血栓連同移位的血栓以及取栓導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)的分支血管里的血栓溶解。Norem等在切開動(dòng)脈取栓術(shù)中動(dòng)脈內(nèi)灌注鏈激酶，結(jié)果附壁血栓能被取栓導(dǎo)管再次取栓時(shí)清除，最后造影顯示有明顯改善[12]。Parent等對(duì)術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)取栓后腘動(dòng)脈有殘余血栓的患者動(dòng)脈內(nèi)灌注纖溶酶原激活物，延遲30 min后再次造影顯示88%的患者達(dá)到血栓成功溶解[13]。

??很多人擔(dān)心術(shù)中動(dòng)脈內(nèi)灌注溶栓藥物會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，采用動(dòng)脈導(dǎo)管局部輸注溶栓藥物，很少會(huì)有纖溶酶原激活物或是纖溶酶進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，即使有限量進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)也將迅速被循環(huán)中的拮抗劑中和，而不引起全身效應(yīng)。一個(gè)多中心，隨機(jī)，盲法和安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)術(shù)中接受溶栓治療是安全的，不增加出血相關(guān)并發(fā)癥，并建議對(duì)肢體殘余的頑固血栓及脫落栓子造成的多支血管急性栓塞使用超大劑量溶栓治療，因?yàn)閱蝿┝可踔岭p倍劑量的動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物也是不夠的，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示了術(shù)中接受尿激酶組的病人比接受安慰劑組的病人術(shù)后生存率高[14]。

??溶栓治療的選擇依賴很多因素，例如病變的位置、解剖因素，閉塞持續(xù)時(shí)間，患者的風(fēng)險(xiǎn)因素（并存?。┖筒僮鬟^(guò)程相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)[15～17]。脫落至股部的栓子大多是在原始形成栓子器官已很長(zhǎng)時(shí)間的陳舊性血栓，這種栓子沒有在栓塞部位新近形成的血栓對(duì)溶栓酶敏感。溶栓相關(guān)禁忌癥必須充分考慮。

??2.3 溶栓+腔內(nèi)介入治療

??現(xiàn)行溶栓導(dǎo)管溶栓治療技術(shù)主要包括各種特異纖維蛋白溶解藥物和多種局部輸注方式（脈沖噴射，血栓內(nèi)大劑量藥物技術(shù)）。McNamara等認(rèn)為治療急性動(dòng)脈栓塞最佳的方法是溶栓治療，尤其是導(dǎo)絲能通過(guò)閉塞段成功置溶栓導(dǎo)管時(shí)治療效果更好[18]。如果導(dǎo)絲不能通過(guò)閉塞段，中間可穿插一段時(shí)間的溶栓治療，一段時(shí)間的溶栓治療后導(dǎo)絲仍不能通過(guò)，可能預(yù)示著一個(gè)相對(duì)較差的治療結(jié)果[19～20]?？v使成功置溶栓導(dǎo)管，溶栓過(guò)程中也應(yīng)進(jìn)行反復(fù)造影以明確血管走形及病變區(qū)域，若造影顯示有潛在動(dòng)脈局限性損害（動(dòng)脈硬化狹窄或內(nèi)膜損傷），盡管其很少引起急性動(dòng)脈栓塞或是嚴(yán)重肢體缺血癥狀，但是這些因素可能會(huì)增加血栓形成，所以也應(yīng)該處理。

??機(jī)械血栓取除裝置利用生理鹽水噴霧連同文丘里效應(yīng)在血栓局部持續(xù)攪拌（被認(rèn)為是“水流的漩渦”），這樣就有選擇的捕捉，溶解和疏散血栓，取除效果主要取決于血栓的性質(zhì)（新鮮的血栓比陳舊性血栓效果好），外部附加一個(gè)抽吸裝置或高速旋轉(zhuǎn)葉輪來(lái)取除血栓。轉(zhuǎn)動(dòng)的和液壓的再循環(huán)裝置可以縮短腔內(nèi)治療灌注溶栓藥物時(shí)間，也就減少了出血相關(guān)并發(fā)癥，但其使用經(jīng)驗(yàn)尚有限且只限于小血管 [21～23]。經(jīng)皮吸引血栓取除技術(shù)是用一個(gè)較大直徑的導(dǎo)管連接一個(gè)負(fù)壓針筒吸引血管內(nèi)的血栓[24]。Wagner等利用經(jīng)皮吸引血栓取除技術(shù)使86%的患者血管再通并獲得灌注[25]。經(jīng)皮吸引血栓取除技術(shù)是溶栓治療的一個(gè)典型輔助應(yīng)用，或是被用作外科未能完全除術(shù)的終末血栓的補(bǔ)救治療。

??機(jī)械血栓取除和經(jīng)皮血栓取除技術(shù)可以提高動(dòng)脈內(nèi)溶栓的短期和長(zhǎng)期療效，幫助達(dá)到2種重要臨床結(jié)果：聯(lián)合溶栓用于移除不溶解的物質(zhì)或是壓實(shí)血栓來(lái)加快血流灌注的恢復(fù)，并且可以用于糾正溶栓過(guò)程或操作過(guò)程對(duì)血管造成的損害。