一、概述

??主動脈夾層是一種起病急驟，預(yù)后相當(dāng)兇險的主動脈疾病，發(fā)病率約為5／10萬，急性期死亡率高達70%，是胸腹主動脈瘤破裂死亡率的2倍，目前發(fā)病率逐年上升，是血管外科非常棘手的重癥之一。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和成熟，腔內(nèi)治療越來越多地應(yīng)用于DeBakey m型主動脈夾層的治療。由于腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，尤其適用于高齡、全身情況差，無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)者，因此具有良好的臨床應(yīng)用前景。

??二、分期

??主動脈夾層按照發(fā)病時間可分為急性期和慢性期，發(fā)病2周以內(nèi)為急性期，2周以后為慢性期。

??三、分型

??按照內(nèi)膜撕裂部位和夾層擴展范圍，主動脈夾層主要有兩種分型方式：

??l．DeBakey分型

??DeBakeyI型  內(nèi)膜撕裂口位于升主動脈，但夾層累及胸、腹主動脈。

??DeBakeyⅡ型  內(nèi)膜撕裂口位于升主動 脈，且夾層僅限于升主動脈。

??DeBakeyⅢ型  內(nèi)膜撕裂口位于胸主動脈，夾層限于胸主動脈( DeBakey III a)或擴展至 腹主動脈( DcBakeyⅢb)。

??腔內(nèi)治療主要適用于DeBakeyⅢ型。

??2．Stanford分型

??Stanford A型  相當(dāng)于Dc13akey I型和 Ⅱ型。

??Stanford B型  相當(dāng)于DeBakeyⅢ型。

??四、臨床表現(xiàn)

??DeBakey Ⅲ型主動脈夾層的臨床癥狀主要為突發(fā)性胸背部和腰腹部劇烈撕裂樣疼痛；

??其次為下肢及內(nèi)臟缺血，包括腎缺血時出現(xiàn)少尿、急性腎功能不全，腸缺血時出現(xiàn)腸絞痛、腸梗阻；下肢缺血時出現(xiàn)間歇性跛行，肢體發(fā)涼、紫紺，足背動脈搏動減弱或消失。值得一提的慫，雖然左上肢缺血主要發(fā)生于DeBakey l型主動脈夾層，但是DeBakeyⅢ型主動脈夾層逆行向上擴展累及左鎖骨下動脈，也可能出現(xiàn)左上肢缺血。若DeBakeyⅢ型主動脈夾層破入左側(cè)胸腔、腹腔、氣管或食管，可表現(xiàn)為休克、胸痛、呼吸困難、咯血及嘔血。

??五、影像學(xué)檢查

??1．超聲

??超聲心動圖尤其是經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)是一種簡便、直觀、無創(chuàng)的檢查方法，對

??于了解和判斷主動脈夾層內(nèi)膜撕裂部位、夾層范圍大小、真假腔血流情況、鑒別壁內(nèi)血腫，敏感性和特異度均較理想，特別適用于在急診情況下對可疑主動脈夾層患者進行篩選診斷。

??2．CT、MRI

??CT增強掃描可以清晰顯示主動脈夾層真、假腔和內(nèi)膜片的位置，以及主動脈弓分支、內(nèi)臟動脈、下肢動脈的血供，這對于制訂腔內(nèi)治療方案，判斷預(yù)后非常重要。CTA可以了解主動脈夾層全貌，并測量真、假腔直徑和主動脈夾層的長度，為腔內(nèi)治療尤其是人工血管內(nèi)支架的選擇提供極其重要的參考數(shù)據(jù)，目前已經(jīng)普遍將CTA作為人工血管內(nèi)支架植入術(shù)前的常規(guī)檢查，但是CT檢查有時難以確定內(nèi)膜撕裂的部位。

??常規(guī)MRI檢查無需造影劑，即可了解主動脈夾層冠狀位和矢狀位全貌，主動脈分支動脈血供，并顯示內(nèi)膜撕裂口，MRA觀察效果更佳。MRI檢查在基層醫(yī)院開展受到限制，也不適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。

??3．DSA

??雖然上述無創(chuàng)檢查可以達到診斷目的，但是對于DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者，在病情

??穩(wěn)定后，仍然應(yīng)行主動脈造影。主動脈造影對于尋找內(nèi)膜撕裂部位，顯示真、假腔，夾層是否累及左鎖骨下動脈，以及了解內(nèi)臟及肢體血供都情況較比理想，必要時可同時行腔內(nèi)治療。主動脈造影時為了獲得更理想的數(shù)據(jù)供腔內(nèi)治療參考，提倡使用標(biāo)記導(dǎo)管進行測量。值得注意的是，DeBakeyⅢ型主動脈夾層造影時，由于雙側(cè)髂、股動脈及左鎖骨下動脈可能被夾層累及，造影導(dǎo)管最好從右上肢動脈導(dǎo)入，以免進入假腔。

??六、腔內(nèi)治療適應(yīng)證

??DeBakeyⅢ型主動脈夾層腔內(nèi)治療的適應(yīng)證目前尚無定論。Nienaber等認(rèn)為，腔內(nèi)治療主要適用于有外科手術(shù)指征且主動脈解剖學(xué)特征理想的患者，包括：①存在持續(xù)開放的內(nèi)膜撕裂口（距離左鎖骨下動脈開口>1～1.5cm）②主動脈夾層直徑>5. 5cm；③存在進行性擴張的假腔；④反復(fù)發(fā)作性疼痛；⑤至少一側(cè)腎動脈及腸系膜上動脈由真腔供血；⑥至少一側(cè)髂、股動脈沒有夾層累及，且該側(cè)動脈無嚴(yán)重狹窄或扭曲。

??但是更多國外學(xué)者認(rèn)為，運用腔內(nèi)技術(shù)治療DeBakeYⅢ型主動脈夾層無絕對禁忌證。只要主動脈夾層未破裂都可以考慮腔內(nèi)治療，特別適用于：①老年人；②心、肺、腎功能不全，無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)者；③先前已接受過胸腹主動脈大手術(shù)者。

??七、腔內(nèi)人工血管內(nèi)支架修復(fù)術(shù)

??1998年，DeBakey對1 9例急性期無嚴(yán)重并發(fā)癥的DeBakeyⅢ型主動脈夾層行腔內(nèi)人工血管內(nèi)支架植人術(shù)，結(jié)果主動脈假腔內(nèi)血栓完全形成1 5例(7 9%)，部分血栓形成4例(2 1%)。對于慢性DeBakeyⅢ型主動脈夾層，Janne等也發(fā)表了成功的報道。目前，國內(nèi)關(guān)于人工血管內(nèi)支架應(yīng)用于DeBakeyⅢ型主動脈夾層腔內(nèi)治療也開始見諸報道，而且通過對DeBakeyⅢ型主動脈夾層血流動力學(xué)研究，進一步表明預(yù)防假腔持續(xù)擴大、破裂，以及真腔受壓、缺血最有效的治療手段是阻斷血流從內(nèi)膜撕裂口進入假腔。通過人工血管內(nèi)支架封閉內(nèi)膜撕裂口，保證血流從真腔通過，并使假腔內(nèi)逐漸血栓形成，即可達到了這一治療目的。

??目前對于人工血管內(nèi)支架修復(fù)術(shù)的手術(shù)時機選擇尚有爭論，有學(xué)者認(rèn)為急性期主動脈壁較薄弱，抗張彈性差，且全身血流動力學(xué)欠穩(wěn)定，不宜施行，也有相反觀點認(rèn)為，慢性期真腔受壓縮小，增加了腔內(nèi)手術(shù)的難度。

??采用人工血管內(nèi)支架修復(fù)術(shù)治療DcBakeyⅢ型主動脈夾層，術(shù)前充分的影像學(xué)檢查非常關(guān)鍵，包括TEE、IVUS、CTA、MRA、DSA，其目的主要是：

??(1)了解夾層撕裂口近端主動脈真腔的直徑  這對選擇人工血管內(nèi)支架的口徑很重要，兩者應(yīng)相互匹配。

??(2)了解夾層撕裂口距離左鎖骨下動脈的長度  若小于1～1. 5cm，則人工血管內(nèi)支架修復(fù)術(shù)后會影響左上肢和左側(cè)椎動脈血供，必要時可先行左頸總動脈一左鎖骨下動脈旁路術(shù)，若夾層逆行擴展已經(jīng)影響到左頸總動脈甚至頭臂干，則應(yīng)放棄腔內(nèi)治療。最近，Kanji

??Inoue 等人設(shè)計一種新型支架來解決這個難題，并成功地應(yīng)用于臨床。他們使用的是一種帶側(cè)支的腔內(nèi)支架，支架主干上有一個長30mm，直徑8mm的側(cè)支伸人左鎖骨下動脈內(nèi)，起固定支撐和保留左鎖骨下動脈血流的作用，而支架主干完全封閉主動脈上的內(nèi)膜撕裂口。

??(3)了解內(nèi)臟動脈血供  如果內(nèi)臟動脈至少一側(cè)腎動脈及腸系膜上動脈由真腔供血，可行人工血管內(nèi)支架修復(fù)術(shù)，這樣即使假腔閉合，內(nèi)臟血供影響不大，否則應(yīng)視為腔內(nèi)治療的相對禁忌證。有學(xué)者認(rèn)為，支架植入后真腔壓力增加，可將內(nèi)膜片推回，使內(nèi)臟動脈重新由真腔供血，但是尚無定論。

??一般主張人工血管內(nèi)支架的長度不應(yīng)超過3個椎體，尤其不能覆蓋下位肋間動脈和上位腰動脈，避免影響脊髓血供導(dǎo)致術(shù)后截癱。也有人提出，不僅要封閉撕裂口，還要用多個支架封閉整個假腔，這一方法目前仍有爭議。對于有主動脈分支開口于假腔并持續(xù)開放者．在進行人工血管內(nèi)支架修復(fù)術(shù)時，需要對這些開放分支予以栓塞，以免假腔持續(xù)擴大。而對于存在內(nèi)臟及下肢缺血的患者，可同時或分期施行開窗或血管旁路術(shù)。

??具體操作上，DeBakeyⅢ型主動脈夾層人工血管內(nèi)支架修復(fù)術(shù)與腹主動脈瘤管型人-[血管內(nèi)支架修復(fù)術(shù)的過程相似，不再贅述。值得注意的是：支架釋放時，近端主動脈應(yīng)控制性降血壓至90mmHg左右，以防支架釋放困難或移位。可首先在左鎖骨下動脈內(nèi)放置一造影導(dǎo)管，在支架釋放時手推造影，若左鎖骨下動脈顯影，說明其血供不受人工血管內(nèi)支架影響。人工血管內(nèi)支架修復(fù)術(shù)前后可行血管內(nèi)超聲檢查判斷療效。

??此外，在升主動脈、主動脈弓需同時手術(shù)或周圍血管條件不允許進行介入治療的情況下，有學(xué)者嘗試采用主動脈切開十人工學(xué)管內(nèi)支架植入術(shù)，結(jié)果證明這種半手術(shù)半介入的方法（雜交法），近期效果令人滿意。

??人工血管內(nèi)支架修復(fù)術(shù)治療DeBakey  Ⅲ型主動脈夾層的并發(fā)癥與腹主動脈瘤內(nèi)治療相似，主要是內(nèi)漏。處理方法基本相同，中遠期療效有待進一步隨訪。

??現(xiàn)有資料表明，DeBakeyⅢ型主動脈夾層腔內(nèi)治療的患者，術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，只要平時用降壓藥物控制血壓，即能達到理想的生活狀態(tài)，無需再入院治療。相反，傳統(tǒng)手術(shù)死亡率較高(急性期為1 3±1 2%，慢性期為1 1±11%)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為42%，并且較嚴(yán)重，包括出血、截癱、腦卒中、腎功能不全、輔助通氣時間延長等。就整個住院時間及重癥監(jiān)護時間而言，外科手術(shù)明顯長于腔內(nèi)治療。