一、概述

??1991年，Parodi發(fā)明人工血管內(nèi)支架并用于臨床成功治愈腹主動脈瘤。手術(shù)原理是通過介入方法，將人工血管內(nèi)支架送至腹主動脈瘤部位，使瘤腔與體循環(huán)完全隔開。人工血管內(nèi)支架是由金屬血管內(nèi)支架與覆蓋其表面的人造血管縫制而成，通過球囊擴張金屬內(nèi)支架或記憶合金內(nèi)支架自行膨張，使人工血管兩端分別固定于腹主動脈瘤瘤頸近、遠端，動脈瘤不再受到血流持續(xù)沖擊而達到治療目的。由于腹主動脈瘤腔內(nèi)治療避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大和出血多的缺點，使高齡或伴有心、肺、肝、腎功能不全的患者獲得積極治療的機會。

??目前，人工血管內(nèi)支架植入術(shù)的遠期效果尚不明確，已有文獻報道術(shù)后人工血管內(nèi)支架結(jié)構(gòu)有破損現(xiàn)象。此外，人.工血管內(nèi)支架植入術(shù)也有其特有的并發(fā)癥，如內(nèi)漏、移位和塌陷等。但是，隨著人工血管內(nèi)支架制造技術(shù)的不斷進步和手術(shù)安全性的逐步提高，人工血管內(nèi)支架植入術(shù)不再局限于治療高齡或有嚴重伴發(fā)病的患者，它將取代部分傳統(tǒng)開腹術(shù)，成為腹主動脈瘤的主要治療方法。

??二、手術(shù)指征

??直徑>5cm的無癥狀腹主動脈瘤，以及所有癥狀明顯或者已經(jīng)破裂的腹主動脈瘤，都符

??合腔內(nèi)治療指征，尤其是伴有嚴重疾病不能承受傳統(tǒng)手術(shù)的腹主動脈瘤。由于早期人工血管內(nèi)支架植入術(shù)存在一定的手術(shù)風險，遠期療效不明，其應用范圍僅僅局限于上述高?；颊摺Ｄ壳?，隨著腔內(nèi)血管外科技術(shù)的進展，人工血管內(nèi)支架植入術(shù)的安全性、可靠性明顯提高，其應用范圍逐漸擴大到適于傳統(tǒng)手術(shù)的中老年患者。值得注意的是，破裂腹主動脈瘤術(shù)前往往來不及進行仔細的影像學評估，通常不適于腔內(nèi)治療。但是，國外已有一些學者嘗試急診行腹主動脈瘤人工血管內(nèi)支架植入術(shù)．并獲得初步成功。

??1．腹主動脈瘤的分型

??由于人工血管內(nèi)支架兩端需要分別固定于腹主動脈瘤瘤頸近、遠端，并形成密閉狀態(tài)．

??因此近端瘤頸長度和遠端瘤體累及范圍是人工血管內(nèi)支架植入術(shù)是否可行和手術(shù)方式的決定性因素。根據(jù)腹主動脈瘤近端瘤頸長度和瘤體遠端累及范圍進行分型．分別由Schumacher和Ahn提出：

??(1)Schumacher分型

??I型：近端瘤頸>1.5cm，遠端瘤頸>l.0cm。

??ⅡA型：近端瘤頸>1.5cm，腹主動脈瘤累及主動脈分叉。

??ⅡB型：近端瘤頸>l.5cm，腹主動脈瘤遠端累及髂總動脈。

??ⅡC型：近端瘤頸>1.5cm，腹主動脈瘤遠端累及髂動脈分叉。

??Ⅲ型：近端瘤頸<l.5cm。

??I型腹主動脈瘤適用管形人工血管內(nèi)支架，ⅡA型、ⅡB型腹主動脈瘤適用分叉型人工血管內(nèi)支架，ⅡC型腹主動脈瘤可采用主動脈單側(cè)髂動脈人工血管內(nèi)支架，同時行股-股轉(zhuǎn)流術(shù)，并栓塞一側(cè)髂總動脈。Ⅲ型腹主動脈瘤若植入人工血管內(nèi)支架可能會影響腎動脈血流，為腔內(nèi)治療禁忌證。近年來一些新設(shè)計的人工血管內(nèi)支架近端裸露部分較大網(wǎng)眼，對腎動脈血流影響較小，近端瘤頸指征可適當放寬。

??(2)Ahn分型

??I型：近端瘤頸>1.5cm，遠端瘤頸>1．0cm。

??ⅡA型：近端瘤頸>1.5cm，遠端瘤頸<1.0cm，腹主動脈瘤累及主動脈分叉。

??ⅡB型：近端瘤頸>l.5cm，腹主動脈瘤遠端累及髂總動脈。

??Ⅲ型：近端瘤頸<1.5cm，遠端瘤頸>1．0cm。

??Ⅳ型：近端瘤頸<1.5cm，遠端瘤頸<1．0cm，腹主動脈瘤累及主動脈分叉。

??I型腹主動脈瘤適用管形人工血管內(nèi)支架，ⅡA型和ⅡB型腹主動脈瘤適用分叉形人工血管內(nèi)支架。Ⅲ型和Ⅳ型腹主動脈瘤是腔內(nèi)治療的禁忌證。

??2．近端瘤頸扭曲程度分級

??由于腹主動脈瘤沿長軸方向擴張，而瘤體近、遠端相對固定，造成瘤頸、瘤體和骼動脈扭曲成角，使導絲、導管鞘和導管難以通，給手術(shù)帶來困難。根據(jù)腹主動脈瘤近端瘤頸扭曲程度分級（以無扭曲的近端瘤頸為180度）

??I級：近端瘤頸成角范圍為150度~180度。

??Ⅱ級：近端瘤頸成角范圍為120度~150度。

??Ⅲ級：近端瘤頸成角<120度。

??適于腔內(nèi)治療的腹主動脈瘤近端瘤頸成角應>120度．髂動脈成角應>90度，瘤體成角的限制可相對放寬。此外，瘤頸嚴重鈣化、內(nèi)膜附壁血栓形成和漏斗狀瘤頸是人工血管內(nèi)支架植入術(shù)的禁忌證，存在與主動脈和髂動脈瘤體相通的側(cè)支動脈如副腎動脈是手術(shù)相對禁忌證。

??三、術(shù)前影像學檢查

??判斷腹主動脈瘤是否適于腔內(nèi)治療，以及正確選擇人工血管內(nèi)支架，需要準確測量腹主動脈瘤的幾何學參數(shù)，因此術(shù)前影像學檢查至關(guān)重要。CTA是首選檢查手段，造影劑增強CTA可以清楚區(qū)分血栓和流動的血液，并能分辨鈣化動脈壁，在幾何學參數(shù)準確測量上CTA優(yōu)于DSA，現(xiàn)有計算機軟件可以計算瘤體軸線，并以此軸線為準測量瘤體直徑，以及腎動脈至主動脈分叉或髂動脈分叉的長度。DSA多用于術(shù)中即時測量和觀察，標記導管可以避免放大作用，提高測量準確性。DSA不能正確分辨動脈壁和附壁血栓，測得的動脈瘤直徑往往小于真實值。多普勒超聲也是常用影像學檢查手段，其準確性很大程度上依賴操作者的技術(shù)水平。近年來，腔內(nèi)血管超聲也應用于腹主動脈瘤的觀察和測量，優(yōu)勢在于能夠了解動脈壁結(jié)構(gòu)。

??四、人工血管內(nèi)支架

??1991年，Parodi首先將人工血管與金屬內(nèi)支架縫合，制成第一代人工血管內(nèi)支架，并且行植入術(shù)成功治愈腹主動脈瘤。由于早期人工血管內(nèi)支架僅有管形一種，因此適于腔內(nèi)治療只有Schumacher工型腹主動脈瘤（近段瘤頸>1.5cm，遠端瘤頸>1．0cm者）。為了使SchumacherⅡ型腹主動脈瘤能夠得到治療，發(fā)明了分叉形和主動脈單側(cè)髂動脈人工血管內(nèi)支架。第二、第三代人工血管內(nèi)支架引入全程支撐概念，即人工血管全程由金屬支架支撐，從而大大降低了扭曲的可能性。分叉形人工血管內(nèi)支架引入了模塊化概念。目前，人工血管內(nèi)支架一導鞘復合體的直徑已降低至21～27F，柔韌性明顯改善，既便于腔內(nèi)手術(shù)操作，又提高了可靠性和安全性。

??五、腹主動脈瘤人工血管內(nèi)支架植入術(shù)

??全身麻醉或硬膜外麻醉，消毒應考慮中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)可能?；颊呷∑脚P位，身后置不透x線的標尺，用于術(shù)中定位。首先于腹股溝處顯露股總動脈，并給予肝素5000U。動脈造影后，將豬尾巴導管置于腎動脈以上位置。穿刺對側(cè)股總動脈并送人導絲、導管。將人工血管內(nèi)支架一導鞘復合體沿超硬導絲推送至腹主動脈瘤處，使人工血管內(nèi)支架近端恰好在腎動脈平面以下。造影定位無誤后，控制性降血壓至90mmHg以下，釋放人工血管內(nèi)支架。在分叉形人工血管內(nèi)支架植入術(shù)中，植人物主體釋放成功后，對側(cè)短肢植入較困難，如果從對側(cè)股總動脈送入導絲難以通過植入物主體短肢端時，可嘗試以下兩種方法：①從同側(cè)股總動脈送入導絲，經(jīng)植入物主體分叉部從對側(cè)股動脈用套圈捕捉導絲并將其引出；②從左側(cè)肱動脈送入導絲，經(jīng)鎖骨下動脈、胸主動脈，通過植入物主體及短肢端，用套圈捕捉導絲后引出。當髂動脈嚴重扭曲時，經(jīng)肱動脈法?？勺嘈?。

??六、支架植入術(shù)后腹主動脈瘤形態(tài)學和病理學改變

??人工血管內(nèi)支架植入后，瘤體最大直徑、長度、容積都明顯減小，并見血栓形成。瘤體長度縮小可能導致人工血管內(nèi)支架移位。如果術(shù)后出現(xiàn)瘤體增大，說明存在內(nèi)漏。此外，多數(shù)學者發(fā)現(xiàn)術(shù)后近端瘤頸直徑增大，這與采用直徑略大于近端瘤頸的人工血管內(nèi)支架，以確保近端瘤頸密閉有關(guān)。

??從接受腹主動脈瘤腔內(nèi)治療患者的尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，被人工血管內(nèi)支架隔離的瘤體內(nèi)血栓形成，近、遠端瘤頸人工血管內(nèi)支架纖維間隙可見宿主細胞侵入，形成假內(nèi)膜。人工血管內(nèi)支架近端假內(nèi)膜較完整，而遠端假內(nèi)膜不完整，這種細胞學反應可能與血流動力學、人工血管內(nèi)支架的徑向張力有關(guān)。

??七、人工血管內(nèi)支架植入術(shù)并發(fā)癥

??1．介人通路動脈損傷

??當直徑較粗的導管通過嚴重扭曲的髂動脈時，常常引起動脈壁損傷，動脈壁粥樣斑塊可加劇這種損傷。取肱動脈通路時，如果導管經(jīng)胸主動脈誤人腸系膜上動脈，可能導致其破裂出血。近年來，柔韌性更好的新型導管使介人通路動脈損傷大為減少。

??2．遠端動脈栓塞

??在腹主動脈瘤腔內(nèi)進行介入操作可能導致遠端動脈栓塞。當近端瘤頸有附壁血栓時，輸送導管或人丁血管內(nèi)支架時，需注意勿將附壁血栓推向近端，避免腎動脈栓塞，導致腎功能衰竭。在釋放人工血管內(nèi)支架時，可暫時阻斷兩側(cè)髂總動脈，以避免血栓脫落引起下肢動脈栓塞。

??3．內(nèi)漏

??在人工血管內(nèi)支架腔外且在腹主動脈瘤腔內(nèi)，以及鄰近動脈腔內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)血流的現(xiàn)象稱為內(nèi)漏。

??(1)分型內(nèi)漏可以按病因?qū)W和解剖學分型，也可以按起病時間分型。White提出按：病因?qū)W和解剖學分型：I型：又稱植入物周圍內(nèi)漏或植人物相關(guān)內(nèi)漏。因人工血管內(nèi)支架近端或遠端與宿主動脈之間未能完全封閉，或者相互重疊的人工血管內(nèi)支架模塊之間出現(xiàn)空隙，導致血流持續(xù)流人動脈瘤腔內(nèi)。Ⅱ型：又稱為返流性內(nèi)漏或非植人物相關(guān)內(nèi)漏。因腰動脈、腸系膜下動脈或其他側(cè)支動脈中的血流持續(xù)性返流至動脈瘤腔內(nèi)。在這種情況下．人工血管內(nèi)支架與宿主動脈之間是完全密的，所以Ⅱ型內(nèi)漏與植入物本身無關(guān)。

??Schurink提出按起病時間分型：①原發(fā)性內(nèi)漏為術(shù)后30天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的內(nèi)漏；③繼發(fā)性內(nèi)漏為術(shù)后30天以后出現(xiàn)的內(nèi)漏；③復發(fā)性內(nèi)漏為在內(nèi)漏自行封閉（血栓形成）或經(jīng)介入栓塞手術(shù)封閉后，再次出現(xiàn)的內(nèi)漏。

??(2)治療據(jù)文獻報道，內(nèi)漏發(fā)生率為10%～44%。部分內(nèi)漏血栓形成后可自行封閉，繼而腹主動脈瘤縮小，部分內(nèi)漏如果不治療可逐漸增大直至破裂。Ⅱ型內(nèi)漏較I型內(nèi)漏更易血栓形成而封閉，引起腹主動脈瘤破裂的可能性較小。因此，內(nèi)漏的治療手段除了進一步腔內(nèi)治療和中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，還應包括術(shù)后觀察。盡管內(nèi)漏有自行封閉的可能，還有腔內(nèi)治療方法，但中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)仍然是內(nèi)漏最有效可靠的治療手段。

??目前，術(shù)后隨訪方法主要有CT、多普勒超聲、DSA等影像學檢查。在上述影像學檢查手段中，CTA因具有無損傷、分辨率較高等優(yōu)點在術(shù)后內(nèi)漏診斷中應用最多。而多普勒超聲以其高敏感性和費用低廉而得到越來越多的應用。一般認為，為了患者的安全，當腹主動脈瘤直徑>6cm時，觀察期不應超過4個月。

??近端I型內(nèi)漏的腔內(nèi)治療包括植入第二個人工血管內(nèi)支架封閉內(nèi)漏，或者在內(nèi)漏處行介入栓塞術(shù)。遠端I型內(nèi)漏的腔內(nèi)治療除了植入第二個人工血管內(nèi)支架，行介入栓塞術(shù)以外還可將管狀人工血管內(nèi)支架改為分叉狀或主動脈單側(cè)髂動脈人工血管內(nèi)支架。Ⅱ型內(nèi)漏的腔內(nèi)治療主要是行介入術(shù)栓塞臀上動脈，使腰動脈返流停止，以及經(jīng)腸系膜上動脈、Riolan弓栓塞腸系膜下動脈。

??4．支架植入術(shù)后綜合征

??一般出現(xiàn)在人工血管內(nèi)支架植入術(shù)后7天內(nèi)，發(fā)生率達50%?；颊叱８杏X背部疼痛伴發(fā)熱，但無白細胞計數(shù)升高等感染表現(xiàn)，可能與瘤腔內(nèi)血栓形成有關(guān)。

??5．人工血管內(nèi)支架血栓形成

??人工血管內(nèi)支架血栓形成有多種原因，導管引起股總動脈或髂動脈夾層是原因之一。術(shù)中一旦懷疑動脈夾層形成，應立即行動脈造影證實。雖然理論上股總動脈或髂動脈夾層可用腔內(nèi)治療解決，但是有學者建議經(jīng)腹膜外途徑行髂總動脈一股動脈人工血管旁路術(shù)，以確保流出道和介入通路通暢。

??人工血管內(nèi)支架扭曲也可造成血栓形成，尤其是未采用全程支撐的第一代人工血管內(nèi)支架。除髂動脈外，術(shù)后腹主動脈瘤縮小，也可造成腹主動脈瘤腔內(nèi)人工血管內(nèi)支架發(fā)生扭曲。如果術(shù)中懷疑有人工血管內(nèi)支架扭曲，應行前后位和側(cè)位腹部x線檢查，而動脈造影作用不大。及早發(fā)現(xiàn)人工血管內(nèi)支架扭曲，可以在血栓形成前行腔內(nèi)治療解決。