急性期治療

??1.非手術(shù)療效

??⑴ 臥床休息和抬高患肢：患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。在此期間，避免用力排例以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。患肢抬高需高于心臟水平，約離床20～30cm，膝關(guān)節(jié)處安置于稍屈曲位。如抬高適宜，就不需用彈力繃帶或穿彈力襪。開(kāi)始起床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展。彈力襪使用時(shí)間：① 對(duì)小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周；② 對(duì)腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過(guò)6周；③ 對(duì)髂股靜脈血栓形成，先使用3個(gè)月，以后間斷取除，一般不超過(guò)6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應(yīng)用。病人在早期，禁忌久站及久坐。對(duì)重型髂股靜脈血栓形成病人，適當(dāng)限制站立及坐位，并抬高患肢3個(gè)月，這樣可促使下肢建立側(cè)支靜脈以減輕下肢水腫。

??⑵ 抗凝血療法：這是深靜脈血栓形成現(xiàn)代最主要的治療方法這一。正確地使用抗凝劑可降低朏栓塞并發(fā)率和深靜脈血栓形成的后遺癥。其作用在于防止已形成的血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)和其他部位新血栓的形成，并促使血栓靜脈較迅速地再管化。適應(yīng)證：① 靜脈血栓形成后1月內(nèi)；② 靜脈血栓形成后有肺栓塞可能時(shí)；③ 血栓取除術(shù)后。禁忌證：① 出血素質(zhì)；② 流產(chǎn)后；③ 亞急性心內(nèi)膜炎；④ 潰瘍病。

??常用抗凝血?jiǎng)┯懈嗡睾拖愣顾仡愌芑铩?）肝素 肝素是一種有效抗凝劑，藥效迅速，靜脈注射10分鐘后，就能有效地控制血液凝結(jié)力。其作用時(shí)間短，在體內(nèi)迅速被破壞，大部被酶破壞，小部經(jīng)腎排泄。靜脈注射3～6小時(shí)后，血液凝固時(shí)間即能恢復(fù)正常。肝素水溶劑有12500μ和5000μ兩種針劑，每100μ相當(dāng)于1mg。一般劑量近墾素1～1.5mg/dkg/4～6h計(jì)算。給藥途徑可經(jīng)皮下脂肪層、肌肉、或靜脈注射：① 深脂肪層注射：一般注射在腹壁深脂肪層，用濃的肝素溶液（100mg/dml），劑量每次按公斤體重1～1.5mg計(jì)算。每隔8～12小時(shí)注射1次；② 肌肉注射：肝素劑量每次50mg，每隔6小時(shí)注射1次；③ 靜脈注射：連續(xù)靜脈滴注法和間歇靜脈注射法，可每次注射50mg，每4～6小時(shí)1次。肝素應(yīng)用時(shí)，需測(cè)定凝血時(shí)間調(diào)節(jié)肝素劑量。一般用試管法測(cè)定，在間隔注射前1小時(shí)測(cè)定，以調(diào)節(jié)下次的注射劑量，凝血時(shí)間（試管法）正常值為4～12分鐘。在進(jìn)行肝素療法期間，要求凝血時(shí)間維持在15～20分鐘。如凝血時(shí)間為20～25分鐘，肝素劑量減半；凝血時(shí)間超過(guò)25分鐘，暫停注射1次。4～6小時(shí)后再次測(cè)定，以決定肝素用量。肝素療程一般為4～5天，然后應(yīng)用口服抗凝藥物，如香豆素類藥物。肝素一般很少有過(guò)敏反應(yīng)。用量過(guò)多，可引起出血，如血尿、創(chuàng)口出血或內(nèi)臟出血等。一旦發(fā)生，可用硫酸魚(yú)精蛋白拮抗，劑量按1～1.5mg對(duì)抗肝素1mg。它具有完全的拮抗作用，可每隔4小時(shí)注射1次直到出血停止。必要時(shí)可輸新鮮血。

??2）香豆素類 香豆素類衍化物是一種凝血酶原抑制劑。其作用誘導(dǎo)期長(zhǎng)，一般需在用藥后24～48小時(shí)才開(kāi)始起作用。作用消失時(shí)間也長(zhǎng)，并有藥物累積作用，要停藥后往往要經(jīng)過(guò)4～10天作用才完全消失。香豆素類衍化物均用口服法。凝血酶原值應(yīng)維持在20～30%（濃度%）。現(xiàn)國(guó)內(nèi)常用香豆素類衍化物有：雙香豆素，新抗凝和華法靈鈉。一般以華法靈鈉最常用，第一日每次5mg，每日3次；第二日每次5mg，每日2次；第三日開(kāi)始每次2.5mg或5mg，每日1次，根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)節(jié)。香豆素類衍化物引起出血時(shí)，處理為靜脈注射維生素K110～20mg。嚴(yán)重出血者，需靜脈注射大劑量維生素K1，每次50mg，每日1～2次，并輸新鮮血。凡肝腎功能不全及有出血傾向者，禁用抗凝血療法。抗凝血療法，一般選用肝素4～5天，停肝素前一天起口服香豆素類衍化物，療程應(yīng)根據(jù)病變部位及有無(wú)肺栓塞而定。小腿深靜脈血栓形成需4～6周；髂股靜脈血栓形成需3～6月；輕度肺栓塞需4～6周；重度肺栓塞需6個(gè)月。

??⑶ 溶血栓療法：急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞，在發(fā)病1周內(nèi)的病人可應(yīng)用纖維蛋白溶解劑包括鏈激酶及尿激酶治療。一般主張?jiān)谘ㄐ纬?周內(nèi)，仍可應(yīng)用溶栓藥物。

??鏈激酶是從溶血性鏈球菌培養(yǎng)液提制，尿激酶則由人尿提制，兩者均是有效的活化劑，能激活血液中纖維量白酶原使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶。此酶可水解纖維蛋白成為小分子多肽，達(dá)到溶解血栓的目的。

??巴曲霉及東菱迪芙 屬絲氨酸蛋白酶的一種，能降低纖維蛋白酶的含量，降低全血和血漿的粘滯度，使血管阻力降低，增加血流量。

??1）尿激酶的使用法：① 初劑量：一般為5萬(wàn)μ/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250～500ml靜脈滴注，每日2次；② 維持劑量：纖維蛋白原正常值為200～400ml/dl，如測(cè)定低于200mg/dl，暫停注射1次。同時(shí)測(cè)定優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，正常值大于120分鐘，如小于70分鐘，也需暫停次。使用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)7～10天；③ 副作用：尿激酶無(wú)致熱反應(yīng)，副作用遠(yuǎn)較鏈激酶為輕，可有出血如創(chuàng)口出血，但很少發(fā)生，發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛、倦怠、胸悶及皮疹等。并發(fā)嚴(yán)重出血時(shí)，可用10%6-氨基已酸10～20ml，靜脈注射，必要時(shí)可輸注纖維蛋白原。

??2）人體組織型纖溶酶原激活物（rt-PA） 自子宮組織或人體黑色素瘤細(xì)胞瘤培養(yǎng)液中提取，能特異地激活血栓表面凝膠狀態(tài)的纖溶酶原，但對(duì)血液循環(huán)中溶解狀態(tài)的纖溶酶原無(wú)作用，故無(wú)全身影響，該藥產(chǎn)量甚微，價(jià)貴。

??3）鏈激酶 鏈激酶從溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中高度提純后所得的酶制劑，我國(guó)1970年研制成功并用于臨床。鏈激酶的直接溶栓作用很弱，間接溶栓作用較強(qiáng)。因人體感染鏈球菌后，體內(nèi)常有鏈激酶的抗體存在，因此近期內(nèi)有鏈球菌感染史的不宜使用。使用前也需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，試驗(yàn)陰性后才能使用。重組鏈激酶也屬鏈激酶類藥物，但它是高科技生物工程重組技術(shù)的產(chǎn)物，效果比鏈激酶好，副作用也比鏈激酶輕，使用前也需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。

??4）其他藥物 中分子量（平均分子量7～8萬(wàn)）或低分子量（平均分子量2～4萬(wàn)）右旋糖酐靜脈滴注，是治療急性深靜脈血栓形成的輔助藥物，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。低分子右旋糖酐能消除紅細(xì)胞凝聚，防止血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)及改善微循環(huán)。療程為10～14天?？膳c肝素或尿激酶同時(shí)應(yīng)用。副作用：偶有過(guò)敏反應(yīng)、胸悶、呼吸困難、腰痛、出血和寒戰(zhàn)等。

??2. 手術(shù)療法：

??（1）取栓手術(shù)：下肢深靜脈血栓形成，一般不作手術(shù)取栓。但對(duì)于廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動(dòng)脈血供障礙而肢體趨于壞疽者（股青腫），則常需手術(shù)取栓。髂股靜脈血栓取除術(shù)的手術(shù)時(shí)間，一般在發(fā)現(xiàn)血栓72小時(shí)內(nèi)，尤以48小時(shí)內(nèi)效果最好。手術(shù)時(shí)間越早，血栓與靜脈壁粘連、炎癥反應(yīng)程度越輕、靜脈內(nèi)膜破壞越輕、繼發(fā)血栓形成越少，手術(shù)取栓越可徹底，術(shù)后療效更佳。在作髂股靜脈切開(kāi)取栓時(shí)，需暫時(shí)性阻斷下腔靜脈或髂總靜脈，以防取栓時(shí)血栓脫落發(fā)生肺栓塞。如采用進(jìn)腹途徑顯露、鉗夾阻斷下腔靜脈，創(chuàng)傷較大且費(fèi)時(shí)。目前采用的方法，是先在健側(cè)腹股溝部在局麻下作一小切口，顯露股靜脈，插入帶氣囊的腔靜脈阻斷導(dǎo)管，在取栓時(shí)鼓張氣囊，暫時(shí)性阻斷下腔靜脈回流。然后再作病側(cè)用股溝部切口，顯露股靜脈，插入Fogarty導(dǎo)管（一種帶氣囊的導(dǎo)管）向近心端到達(dá)髂總靜脈，鼓張氣囊后，將血栓緩慢地拉出。萎癟腔靜脈阻斷地管的氣囊，恢復(fù)靜脈血回流。用塑料帶暫時(shí)控制股靜脈近端，將Fogarty導(dǎo)管再向遠(yuǎn)心端插入腘靜脈，鼓張氣囊后，將遠(yuǎn)端血栓緩慢地拉出。同時(shí)可在體表反復(fù)輔以向心方向的手法擠壓，擠出小腿靜脈及分支內(nèi)的血栓。這是一個(gè)必不可少的步驟，否則可發(fā)生繼發(fā)血栓。兩側(cè)的靜脈壁切口作精細(xì)的間斷縫合或連續(xù)縫合，要求內(nèi)膜對(duì)合整齊，勿使外膜內(nèi)翻。術(shù)后需應(yīng)用抗凝血療法。

??（2）置管溶栓術(shù)：置管方法置管溶栓術(shù)前建議患者行臨時(shí)下腔靜脈濾器植入術(shù)，防止置管過(guò)程中血栓脫落造成肺栓塞。患者一般采取經(jīng)股、腘靜脈置管，成功后采取脈沖式方法經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)推注尿激酶25萬(wàn)u，然后經(jīng)微量泵持續(xù)給予尿激酶和普通肝素，劑量為尿激酶50萬(wàn)u/d和普通肝素5000u/d，交替使用。治療3天后，經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影，根據(jù)結(jié)果向遠(yuǎn)心端調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置或拔出封堵導(dǎo)絲，繼續(xù)治療。置管時(shí)間為5~7天。溶栓期間，每24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原濃度及部分活化凝血活酶時(shí)間，如造影顯示溶栓滿意，深靜脈通暢；或血漿纖維蛋白原＜1g/L；或活化部分凝血活酶時(shí)間超過(guò)正常1.5倍；或前后兩次影提示溶栓無(wú)進(jìn)展，溶栓結(jié)束。拔出溶栓導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘。繼續(xù)全身給予尿激酶25萬(wàn)u和低分子肝素進(jìn)行治療7~10天。將低分子肝素改為華法令進(jìn)行抗凝，監(jiān)測(cè)INR，控制在2~3。

??（3）機(jī)械性血栓清除術(shù)：①大腔導(dǎo)管抽吸大腔導(dǎo)管包括各種6F～12F導(dǎo)管鞘和大腔導(dǎo)引管，沿導(dǎo)絲插至血栓處，以50ml或30ml注射器反復(fù)抽吸。② Amplatz血栓消融器（ATD，Helix）置入7F導(dǎo)管鞘，插入4～5F普通造影導(dǎo)管。注入對(duì)比劑了解血栓的位置和范圍后，用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管穿過(guò)血栓。經(jīng)導(dǎo)管鞘將ATD導(dǎo)管緩慢插入，在透視監(jiān)視下將ATD導(dǎo)管推進(jìn)至近血栓處，啟動(dòng)ATD導(dǎo)管進(jìn)行血栓消融。③ Roterax血栓清除系統(tǒng)穿刺成功后插入8F或9F導(dǎo)管鞘，插入4F或5F獵人頭或單彎導(dǎo)管，注入對(duì)比劑造影。明確狹窄或阻塞的部位、性質(zhì)與程度。經(jīng)導(dǎo)管插入0.018inch金屬導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，旋切導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲抵達(dá)血栓近端，開(kāi)始旋切，新鮮血栓可以每秒鐘推進(jìn)1cm，陳舊血栓需3-4秒推進(jìn)1cm。

??（4）靜脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架置入術(shù)：1）靜脈腔內(nèi)成形術(shù)：①對(duì)髂總靜脈及髂外靜脈上段阻塞推薦從同側(cè)股靜脈穿刺入路。②對(duì)累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側(cè)腘靜脈穿刺入路。③髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)推薦使用10mm～12mm球囊導(dǎo)管，股總靜脈和股靜脈腔內(nèi)成形術(shù)推薦使用8mm～10mm球囊導(dǎo)管。④推薦使用壓力泵充盈球囊，至球囊命名壓后維持1min～3min。2）支架植入術(shù)：①髂股靜脈支架植入術(shù)推薦在球囊腔內(nèi)成形術(shù)后進(jìn)行。②髂總靜脈及髂外靜脈的上段推薦使用12mm～14mm自膨式激光雕刻支架。③髂外靜脈下段及股總靜脈（跨髖關(guān)節(jié)時(shí)）推薦使用10mm～12mm自膨式網(wǎng)編支架。對(duì)于很多單純左下肢深靜脈血栓形成患者，大部分伴有左髂靜脈壓迫，經(jīng)造影可以證實(shí)，這可能是術(shù)前血栓發(fā)生的病因以及治療完成后血栓在發(fā)生的一個(gè)重要原因，應(yīng)積極通過(guò)介入手術(shù)處理。

??（5）腔內(nèi)治療的主要并發(fā)癥：1）出血和溶血：?在抗凝溶栓過(guò)程中，要注意有無(wú)皮下及黏膜出血，還要注意觀察有無(wú)內(nèi)臟出血征象。如患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)首先考慮腦出血可能，推薦行急診頭顱CT檢查明確診斷后，須立即停用抗凝、溶栓藥物，對(duì)出血量大者，可加用止血藥物治療。由介入性血栓清除術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性溶血常為一過(guò)性，一般不需特別處理。2）血管壁損傷：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。如造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對(duì)比劑滯留或彌散，可確定為血管損傷破裂。在導(dǎo)管導(dǎo)絲探尋通過(guò)狹窄或閉塞的靜脈時(shí)，宜盡可能使用較為柔軟的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引。在普通導(dǎo)管通過(guò)長(zhǎng)段閉塞后，宜交換成溶栓導(dǎo)管作造影，確認(rèn)導(dǎo)管是否位于真腔，以策安全。使用血栓清除器械分段清除血栓時(shí)，每段不宜超過(guò)3次。對(duì)靜脈閉塞嚴(yán)重者，可選用較小球囊做預(yù)擴(kuò)張。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷時(shí)，下肢部位可采取體表局部按壓止血，髂靜脈可采取暫時(shí)性球囊封堵，必要時(shí)可考慮植入覆膜支架。3）殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)：溶栓治療及介入性血栓清除術(shù)往往難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。血栓復(fù)發(fā)多與基礎(chǔ)病變?cè)斐裳焊吣隣顟B(tài)和血栓清除術(shù)及成形術(shù)致靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。在介入操作過(guò)程中，宜同時(shí)注入肝素抗凝。介入操作術(shù)后，宜皮下注射低分子肝素。經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓或順流溶栓5～7d。此后，宜堅(jiān)持口服抗凝藥半年以上并在凝血功能監(jiān)測(cè)下及時(shí)調(diào)整抗凝藥的劑量。4）肺栓塞：在藥物溶栓、血栓清除術(shù)、血管腔內(nèi)成形術(shù)過(guò)程中，患者如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咯血、休克、血氧飽和度降低等癥狀，應(yīng)考慮為肺栓塞。在作介入治療前，對(duì)下腔靜脈、髂股靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者，置入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預(yù)防發(fā)生肺栓塞的有效方法。對(duì)未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作溶栓、血栓清除和血管腔內(nèi)成形術(shù)。一旦發(fā)生肺栓塞，可視具體情況選擇進(jìn)行綜合性介入治療。5）腔內(nèi)成形和支架植入術(shù)后血管阻塞和再狹窄：在行介入性腔內(nèi)成形和支架植入術(shù)后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復(fù)發(fā)、加重，應(yīng)考慮為急性血栓形成，其診斷和處理同急性下肢深靜脈血栓形成的介入治療。術(shù)中及術(shù)后抗凝，腔內(nèi)成形和支架植入后保留導(dǎo)管局部溶栓治療可降低急性血栓形成的發(fā)生。腔內(nèi)成形和支架植入后推薦長(zhǎng)期口服抗凝劑和抗血小板藥，以降低再狹窄的發(fā)生率和程度。

??慢性期治療

??下肢深靜脈血栓一年之內(nèi)，一般不作任何靜脈重建手術(shù)。在此期間，大量側(cè)支循環(huán)可望建立。經(jīng)藥物治療和其他輔助治療后，許多病例下肢靜脈回流障礙可明顯減輕。根據(jù)病理過(guò)程，下肢深靜脈血栓形成可粗略分成阻塞期和再通期兩個(gè)階段，其手術(shù)治療方法截然不同。術(shù)前均需作下肢深靜脈上行性和下行性造影，以明確病變部位和程度。

??1.阻塞期下肢深靜脈血栓形成后，肢體主干靜脈回流受到障礙，血栓遠(yuǎn)側(cè)的高壓靜脈增加回流。大腿上部和腹下部的淺靜脈吻合支可通至對(duì)側(cè)軀干，向上可通過(guò)腹壁至奇靜脈和胸廓內(nèi)靜脈系統(tǒng)。在深部，吻合支可通過(guò)骨盆靜脈叢抵達(dá)對(duì)側(cè)髂內(nèi)靜脈。這些靜脈的適應(yīng)性擴(kuò)張，促使血栓遠(yuǎn)側(cè)靜脈血心回流。但許多病例，側(cè)支循環(huán)建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍。各種手術(shù)的目的均是加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)，克服血液回流障礙。手術(shù)方式有下述數(shù)種：

??⑴原位大隱靜脈移植術(shù)：本手術(shù)僅適用于股腘靜脈血栓形成，方法非常簡(jiǎn)單，只需要膝后顯露腘靜脈，將大隱靜脈遠(yuǎn)側(cè)與膝以下腘靜脈作端側(cè)吻合。但必須具備下述條件：大隱靜脈近端以上的股靜脈和髂靜脈通暢；小腿部深靜脈通暢；大隱靜脈無(wú)曲張及栓塞且瓣膜功能良好。本手術(shù)只需作一個(gè)吻合口，使同側(cè)大隱靜脈取代了股腘靜脈的血液回流功能。

??⑵大隱靜脈轉(zhuǎn)流移植術(shù)：1958年P(guān)alma首倡這種術(shù)式，適用于近側(cè)髂股靜脈血栓形成，股靜脈中下段及小腿深靜脈無(wú)明顯繼發(fā)血栓的病例。在患側(cè)股靜脈部位作一縱形切開(kāi)，剖出管腔通暢的股淺靜脈一段備用。繼分離健側(cè)大隱靜脈，結(jié)扎、切斷各分支，分離至膝以下達(dá)足夠長(zhǎng)度，在近股靜脈處暫時(shí)阻斷大隱靜脈，于遠(yuǎn)端切斷大隱靜脈，腔內(nèi)充盈肝素溶液（肝素20mg加生理鹽水100ml）。大隱靜脈遠(yuǎn)端經(jīng)恥骨上皮下脂層隧道引向患側(cè)股淺靜脈。全身肝素化（肝素1mg/kg）后作大隱靜脈與股淺靜脈端側(cè)吻合術(shù)。為提高吻合口通暢率，可在患肢吻合口遠(yuǎn)端加作暫時(shí)性動(dòng)靜脈瘺，并預(yù)置兩根縫線于動(dòng)靜脈瘺處，將縫線引出皮膚外，3～4周待吻合口血管內(nèi)膜愈合，再結(jié)扎此動(dòng)靜脈瘺。

??1979年Dale報(bào)道48例大隱靜脈-髂股靜脈轉(zhuǎn)流移植術(shù)，療效良好者28例，好轉(zhuǎn)9例，失敗11例。

??⑶帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)：髂股靜脈血栓形成患者，如健側(cè)或患肢的大隱靜脈均不能利用（如已切除或曲張、栓塞等），可采用帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)。先作上腹正中切口，打開(kāi)腹腔，仔細(xì)分剖大網(wǎng)膜，僅保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈，使共蒂寬皮下和大腿深筋膜，向上、下方作皮下隧道，將大網(wǎng)膜自右側(cè)盆腔腹膜開(kāi)口中位出，沿腹股溝皮下隧道一直放至大腿中部。根據(jù)大風(fēng)膜血管行徑，可作裁剪延長(zhǎng)，最長(zhǎng)可延至膝下，裁剪時(shí)需注意勿損害大網(wǎng)膜血供，如部分大網(wǎng)膜變暗黑色，可將其剪去。不作裁剪延長(zhǎng)，大網(wǎng)膜的存活率較高，但移植位置不夠理想，常僅達(dá)大腿中上段。大網(wǎng)膜是否裁剪延長(zhǎng)，各有利弊，可按具體情況確定。大網(wǎng)膜鋪平后，將大網(wǎng)膜與腹膜作固定縫合，以防發(fā)生醫(yī)源性股疝。

??再通期治療

??下肢深靜脈血栓形成時(shí)，靜脈壁和瓣膜同時(shí)存在炎性反應(yīng)，血栓阻塞管腔并粘附于瓣膜。在血栓機(jī)化和再管化過(guò)程中，靜脈瓣膜再前受到損傷，因疤痕而增厚，造成一個(gè)管腔通暢但瓣膜關(guān)閉不全的深靜脈系統(tǒng)。因瓣膜關(guān)閉不全仍可引起下肢腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、皮炎和潰瘍。下肢下行性靜脈造影，可見(jiàn)造影劑明顯逆流，嚴(yán)重者可自腹股溝部一直逆流至膝下乃至踝部。過(guò)去曾采用股淺靜脈結(jié)扎或小腿穿通支靜脈結(jié)扎治療本病。近期有一定療效，但遠(yuǎn)期療效不甚滿意。

??近年帶瓣膜肱靜脈段-股靜脈移植術(shù)，治療再能期深靜脈血栓形成后遺癥，取得較好療效。具體操作步驟如下：先在股部做一縱形切口，游離股總、股淺和深靜脈，?？砂l(fā)現(xiàn)股靜脈壁增厚變硬，與周圍組織有粘連，瓣膜已破壞殆盡。然后暴露上臂的肱靜脈，將長(zhǎng)2～3cm帶1～2對(duì)靜脈瓣膜的肱靜脈，經(jīng)測(cè)試顯示機(jī)能良好后，切下備用。將帶瓣膜肱靜脈與股淺靜脈作端吻合。一般將移植瓣膜置于股深靜脈開(kāi)口這下，以確保股深靜脈血液向心回流而逆流入股淺靜脈。術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)作小腿肌和足背屈的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

??1985年Taheri報(bào)道5年中作了66例靜脈瓣膜移植術(shù)，隨訪到48例，75%的病人下肢腫脹減輕或消退，18例術(shù)前有潰瘍，17例術(shù)后潰瘍愈合。5例并合血腫，4例發(fā)生于腹股溝部，1例發(fā)生于上臂。31例做了術(shù)后靜脈造影，28例瓣膜關(guān)閉功能良好，1例股靜脈血栓形成，另2例瓣膜關(guān)閉不全。

??值得指出的是下肢深靜脈血栓形成的手術(shù)治療，必須配合以藥物和其他輔助治療。對(duì)不同部位、不同輕重和不同階段的血栓形成宜采用截然不同的手術(shù)方案。目前各種手術(shù)方法尚待改進(jìn)，其療效尚待進(jìn)一步提高。