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美國JNC8成人高血壓治療治療指南

發(fā)布時(shí)間：2016/7/27文字調(diào)整

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JAMA：2014年美國成人高血壓治療指南(JNC8)【完整版】

JAMA雜志今天發(fā)布了2014年成人高血壓治療指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南包含9條推薦和一種治療流程圖來幫助醫(yī)生治療高血壓患者。

JNC8九條推薦：

表1 2014年美國高血壓指南（JNC8）推薦意見表

推薦	內(nèi)容	推薦等級
推薦一	在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP <150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。	強(qiáng)烈推薦——A級
推薦二	在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。	30～59歲，強(qiáng)烈推薦——A級18~29歲，專家意見——E級
推薦三	在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。	專家意見——E級
推薦四	在≥18歲的慢性腎臟?。?/span>CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。	專家意見——E級
推薦五	在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。	專家意見——E級
推薦六	對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。	中等推薦——B級
推薦七	對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。	一般黑人：中等推薦——B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級
推薦八	在1≥8歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。	中等推薦——B級
推薦九	降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量。患者不能同時(shí)應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會(huì)診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生。	專家意見——E級

JNC8高血壓管理流程圖：

圖1. JNC8推薦管理流程圖

來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)

高血壓是一種常見疾病，如果不能早期發(fā)現(xiàn)和治療，容易引發(fā)心血管事件、中風(fēng)、腎衰甚至死亡。新指南中推薦的起始治療血壓水平、治療目標(biāo)、以及治療用藥均有嚴(yán)格的證據(jù)支持。該指南制定專家組成員來自于Eighth Joint National Committee協(xié)會(huì)。

新舊指南有何不同？

該指南制定專家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級別更高。新指南的證據(jù)均來自于隨機(jī)對照研究，所有證據(jù)級別和推薦均根據(jù)它們對于人體健康的影響程度進(jìn)行了評分。專家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個(gè)相同的治療目標(biāo)。

不過，專家小組強(qiáng)調(diào)，盡管新指南提供了高血壓開始治療的時(shí)間點(diǎn)、治療用藥以及治療目標(biāo)等。但是，指南并不能作為臨床決策的替代品，臨床醫(yī)生在具體治療時(shí)仍需考慮患者的個(gè)體差異。

表2，高血壓新舊指南對比

主題	JNC7	JNC8（2014高血壓指南）
方法	◎由專家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，包括一系列研究設(shè)計(jì)	◎由專家小組在方法學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn)
	◎推薦意見基于共識	◎由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）
		◎接下來對RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析，專家組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見
定義	明確了高血壓和高血壓前期	沒有對高血壓和高血壓前期進(jìn)行定義，但定義了藥物治療的界值
治療目標(biāo)	對單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥（糖尿病和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標(biāo)	對所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo)，除非是有證據(jù)支持對特定人群采用不同目標(biāo)值
生活方式推薦	基于文獻(xiàn)回顧和專家意見提出修改建議	基于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議
藥物治療	◎推薦5類藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒有令人信服的證據(jù)	◎基于RCT證據(jù)推薦4類藥物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪類利尿劑）及其劑量
	◎對合并有強(qiáng)適應(yīng)癥的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），規(guī)定了特定類別的降壓藥物	◎基于相應(yīng)證據(jù)，對不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定類別的降壓藥物
	◎給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱和常規(guī)劑量范圍	◎專家組采用預(yù)后試驗(yàn)中的劑量制定出降壓藥物表格
涉及領(lǐng)域	基于文獻(xiàn)回顧和專家觀點(diǎn)解決了多個(gè)問題（血壓測量方法、患者評估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）	對RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個(gè)特定問題，專家組認(rèn)為這些問題有最高優(yōu)先級別，屬當(dāng)務(wù)之急的問題。
指南發(fā)表前的文獻(xiàn)回顧過程	由美國國家高血壓教育計(jì)劃協(xié)作委員會(huì)（NHBPEP）聯(lián)合39個(gè)主要專業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機(jī)構(gòu)共同完成	由來自專業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的專家完成

新指南回答了三個(gè)常見問題：

· 何時(shí)開始降壓治療

專家組對需要開始治療的血壓水平進(jìn)行明確。指南推薦，60歲以上老年人，血壓達(dá)到150/90即應(yīng)開始降壓治療；治療目標(biāo)值如上述。但是，專家組強(qiáng)調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由Joint National Committee 7定義的高血壓水平（>=140/90 mm Hg ）仍然有效。血壓處于這一范圍的人群，均應(yīng)通過生活方式進(jìn)行干預(yù)。

· 血壓治療目標(biāo)值

新指南對以上三個(gè)問題的回答總體概括如下：60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為150/90 mm Hg；30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒有充足的證據(jù)支持，30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒有證據(jù)支持。因此專家組推薦，這類人群的高血壓治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90 mm Hg。此外，對于60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。

· 高血壓治療起始用藥

對于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；對于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑。此外，指南推薦對于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時(shí)，應(yīng)該使用ACEI類藥物或者ARB類藥物，以改善腎臟功能。

表3 基于證據(jù)的降壓藥物劑量表

藥物類別	藥物名稱	初始每日劑量	RCT中的目標(biāo)劑量（mg）	每日服藥次數(shù)
ACEI	卡托普利	50	150-200	2
	依那普利	5	20	1~2
	賴諾普利	10	40	1
ARB	依普羅沙坦(Eprosartan)	400	600-800	1~2
	坎地沙坦	4	12-32	1
	氯沙坦	50	100	1~2
	纈沙坦	40-80	160-320	1
	厄貝沙坦	75	300	1
β受體阻滯劑	阿替洛爾	25-50	100	1
β受體阻滯劑	美托洛爾	50	100-200	1~2
CCB	氨氯地平	2.5	10	1
	地爾硫卓緩釋劑	120-180	360	1
	尼群地平	10	20	1~2
噻嗪類利尿劑	芐氟噻嗪（Bendroflumethiazide）	5	10	1
	氯噻酮（Chlorthalidone）	12.5	12.5-25	1
	氫氯噻嗪	12.5-50	25-100*	1~2
	吲達(dá)帕胺	1.25	1.25-2.5	1

表4 降壓治療方案的調(diào)整策略表

策略	描述	細(xì)節(jié)
A	先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；	◎如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；	◎如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/ CB/ CEI/ RB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓。
		◎如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；
B	先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；	◎先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；
C	起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑	◎起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑
		◎部分委員會(huì)成員推薦，若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療

表5 不同指南對成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表

指南	人群	目標(biāo)血壓（mmHg)	起始藥物選擇

2014高血壓指南（JNC8）	≥60歲的一般人群	<150/90	非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB
	＜60歲的一般人群	<140/90	黑人：噻嗪類利尿劑或CCB
	糖尿病	<140/90	噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB
	慢性腎臟?。?/span>CKD）	<140/90	ACEI或ARB
ESH/ESC 2013	一般非老年人群	<140/90	β受體阻滯劑、利尿劑、CCB、ACEI或ARB
	<80歲的一般老年人群	<150/90
	≥80歲的一般人群	<150/90
	糖尿病	<140/85	ACEI或ARB
	CKD（無蛋白尿）	<140/90	ACEI或ARB
	CKD（有蛋白尿）	<130/90
CHEP 2013	＜80歲的一般人群	<140/90	噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑（<60歲）、ACEI（非黑人）或ARB
	≥80歲的一般人群	<150/90
	糖尿病	<130/80	合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者：ACEI或ARB
	糖尿病		不合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者：ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DHPCCB）
	慢性腎臟病（CKD）	<140/90	ACEI或ARB
ADA 2013	糖尿病	<140/80	ACEI或ARB
KDIGO 2012	CKD（無蛋白尿）	<140/90	ACEI或ARB
	CKD（有蛋白尿）	<130/80
NICE 2011	＜80歲的一般人群	<140/90	<55歲：ACEI或ARB
NICE 2011	≥80歲的一般人群	<150/90	≥55歲，或黑人：CCB
ISHIB 2010	黑人，低危人群	<135/85	利尿劑或CCB
ISHIB 2010	靶器官損傷或CVD風(fēng)險(xiǎn)	<130/80