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        美國JNC8成人高血壓治療治療指南
        發(fā)布時(shí)間:2016/7/27文字調(diào)整
         

        JAMA2014年美國成人高血壓治療指南(JNC8)【完整版】   

        JAMA雜志今天發(fā)布了2014年成人高血壓治療指南(2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults),新指南包含9條推薦和一種治療流程圖來幫助醫(yī)生治療高血壓患者。

        JNC8九條推薦:

        1  2014年美國高血壓指南(JNC8)推薦意見表

        推薦

        內(nèi)容

        推薦等級

        推薦一

        ≥60歲的一般人群中,在收縮壓(SBP≥150mmHg或舒張壓(DBP)全90mmHg時(shí)起始藥物治療,將血壓降至SBP <150mmHgDBP<90mmHg的目標(biāo)值。

        強(qiáng)烈推薦——A

        推薦二

        <60歲的一般人群中,在DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療,將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。

        3059歲,強(qiáng)烈推薦——A18~29歲,專家意見——E

        推薦三

        <60歲的一般人群中,在SBP≥140mmHg時(shí)起始藥物治療,將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。

        專家意見——E

        推薦四

        ≥18歲的慢性腎臟?。?/span>CKD)患者中,在SBP≥140mmHgDBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療,將血壓降至SBP<140mmHgDBP<90mmHg的目標(biāo)值。

        專家意見——E

        推薦五

        ≥18糖尿病患者中,在SBP≥140mmHgDBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療,將血壓降至SBP<140mmHgDBP<90mmHg的目標(biāo)值。

        專家意見——E

        推薦六

        對除黑人外的一般人群(包括糖尿病患者);初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。

        中等推薦——B

        推薦七

        對一般黑人(包括糖尿病患者),初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。

        一般黑人:中等推薦——B級;黑人糖尿病患者:輕度推薦——C

        推薦八

        1≥8歲的CKD患者中,初始(或增加)降壓治療應(yīng)包括ACEIARB,以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者,無論其人種以及是否伴糖尿病。

        中等推薦——B

        推薦九

        降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓,應(yīng)增大初始藥物劑量,或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略,直至血壓達(dá)標(biāo)。  如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo),自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量。患者不能同時(shí)應(yīng)用ACEIARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo),或者是須應(yīng)用超過3種藥物使血壓達(dá)標(biāo),可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者,或者是需要臨床會(huì)診的病情復(fù)雜者,可轉(zhuǎn)診至高血壓??漆t(yī)生。

        專家意見——E

        JNC8高血壓管理流程圖:

        1. JNC8推薦管理流程圖


        來源:中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)

        高血壓是一種常見疾病,如果不能早期發(fā)現(xiàn)和治療,容易引發(fā)心血管事件、中風(fēng)、腎衰甚至死亡。新指南中推薦的起始治療血壓水平、治療目標(biāo)、以及治療用藥均有嚴(yán)格的證據(jù)支持。該指南制定專家組成員來自于Eighth Joint National Committee協(xié)會(huì)。

        新舊指南有何不同?

        該指南制定專家組指出,與舊指南相比,新指南的證據(jù)級別更高。新指南的證據(jù)均來自于隨機(jī)對照研究,所有證據(jù)級別和推薦均根據(jù)它們對于人體健康的影響程度進(jìn)行了評分。專家組指出,新指南旨在為高血壓人群建立一個(gè)相同的治療目標(biāo)。

        不過,專家小組強(qiáng)調(diào),盡管新指南提供了高血壓開始治療的時(shí)間點(diǎn)、治療用藥以及治療目標(biāo)等。但是,指南并不能作為臨床決策的替代品,臨床醫(yī)生在具體治療時(shí)仍需考慮患者的個(gè)體差異。

         2,高血壓新舊指南對比

        主題

        JNC7

        JNC82014高血壓指南)

        方法

        由專家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧,包括一系列研究設(shè)計(jì)

        由專家小組在方法學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持下,確定要解決的關(guān)鍵問題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn)

        推薦意見基于共識

        由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧,內(nèi)容限定為隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT

         

        接下來對RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析,專家組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見

        定義

        明確了高血壓和高血壓前期

        沒有對高血壓和高血壓前期進(jìn)行定義,但定義了藥物治療的界值

        治療目標(biāo)

        對單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥(糖尿病和CKD)的高血壓患者分別制定降壓目標(biāo)

        對所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo),除非是有證據(jù)支持對特定人群采用不同目標(biāo)值

        生活方式推薦

        基于文獻(xiàn)回顧和專家意見提出修改建議

        基于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議

        藥物治療

        推薦5類藥物用于起始治療,但是推薦噻嗪類利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒有令人信服的證據(jù)

        基于RCT證據(jù)推薦4類藥物(ACEIARB、CCB和噻嗪類利尿劑)及其劑量

        對合并有強(qiáng)適應(yīng)癥的患者(如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者),規(guī)定了特定類別的降壓藥物

        基于相應(yīng)證據(jù),對不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定類別的降壓藥物

        給出了完整的口服降壓藥表格,包括藥物名稱和常規(guī)劑量范圍

        專家組采用預(yù)后試驗(yàn)中的劑量制定出降壓藥物表格

        涉及領(lǐng)域

        基于文獻(xiàn)回顧和專家觀點(diǎn)解決了多個(gè)問題(血壓測量方法、患者評估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓)

        RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個(gè)特定問題,專家組認(rèn)為這些問題有最高優(yōu)先級別,屬當(dāng)務(wù)之急的問題。

        指南發(fā)表前的文獻(xiàn)回顧過程

        由美國國家高血壓教育計(jì)劃協(xié)作委員會(huì)(NHBPEP)聯(lián)合39個(gè)主要專業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機(jī)構(gòu)共同完成

        由來自專業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的專家完成

        新指南回答了三個(gè)常見問題:

        ·         何時(shí)開始降壓治療

        專家組對需要開始治療的血壓水平進(jìn)行明確。指南推薦,60歲以上老年人,血壓達(dá)到150/90即應(yīng)開始降壓治療;治療目標(biāo)值如上述。但是,專家組強(qiáng)調(diào),新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓,此前由Joint National Committee 7定義的高血壓水平(>=140/90 mm Hg )仍然有效。血壓處于這一范圍的人群,均應(yīng)通過生活方式進(jìn)行干預(yù)。

        ·         血壓治療目標(biāo)值

        新指南對以上三個(gè)問題的回答總體概括如下:60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為150/90 mm Hg;30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒有充足的證據(jù)支持,30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒有證據(jù)支持。因此專家組推薦,這類人群的高血壓治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90 mm Hg。此外,對于60歲以下罹患高血壓合并糖尿病,或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者,指南推薦的治療目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。

        ·         高血壓治療起始用藥

        對于非黑人的高血壓群體(包括合并糖尿病的高血壓患者),指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑;對于黑人高血壓群體(包括合并糖尿病的高血壓患者),推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑。此外,指南推薦對于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者,治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時(shí),應(yīng)該使用ACEI類藥物或者ARB類藥物,以改善腎臟功能。

        3  基于證據(jù)的降壓藥物劑量表

        藥物類別

        藥物名稱

        初始每日劑量

        RCT中的目標(biāo)劑量(mg

        每日服藥次數(shù)

        ACEI

        卡托普利

        50

        150-200

        2

        依那普利

        5

        20

        1~2

        賴諾普利

        10

        40

        1

        ARB

        依普羅沙坦(Eprosartan)

        400

        600-800

        1~2

        坎地沙坦

        4

        12-32

        1

        氯沙坦

        50

        100

        1~2

        纈沙坦

        40-80

        160-320

        1

        厄貝沙坦

        75

        300

        1

        β受體阻滯劑

        阿替洛爾

        25-50

        100

        1

        美托洛爾

        50

        100-200

        1~2

        CCB

        氨氯地平

        2.5

        10

        1

        地爾硫卓緩釋劑

        120-180

        360

        1

        尼群地平

        10

        20

        1~2

        噻嗪類利尿劑

        芐氟噻嗪(Bendroflumethiazide

        5

        10

        1

        氯噻酮(Chlorthalidone

        12.5

        12.5-25

        1

        氫氯噻嗪

        12.5-50

        25-100*

        1~2

        吲達(dá)帕胺

        1.25

        1.25-2.5

        1

        4 降壓治療方案的調(diào)整策略表

        策略

        描述

        細(xì)節(jié)

         

        A

        先選用一種藥物治療,逐漸增加至最大劑量,若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物;

        如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo),應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓;

        如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo),則選用第三種藥物(噻嗪類利尿劑/ CB/ CEI/ RB),避免ACEIARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓。

        如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo),則添加第2種藥物(噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB)然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓;

        B

        先選用一種藥物治療,在增加至最大劑量之前加用第二種藥物;

        先選用一種藥物治療,在增加至最大劑量之前加用第二種藥物,將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓;

        C

        起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合,可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑

        起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合,可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑

        部分委員會(huì)成員推薦,若基線收縮壓>160mmHg或舒張壓>100mmHg,或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg,可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療

        5 不同指南對成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表

        指南

        人群

        目標(biāo)血壓(mmHg)

        起始藥物選擇

        2014高血壓指南(JNC8

        ≥60歲的一般人群

        <150/90 

        非黑人:噻嗪類利尿劑、ACEI、ARBCCB

        60歲的一般人群

        <140/90

        黑人:噻嗪類利尿劑或CCB

        糖尿病

        <140/90

        噻嗪類利尿劑、ACEI、ARBCCB

        慢性腎臟?。?/span>CKD

        <140/90

        ACEIARB

        ESH/ESC 2013

        一般非老年人群

        <140/90

        β受體阻滯劑、利尿劑、CCB、ACEIARB

        <80歲的一般老年人群

        <150/90

         

        ≥80歲的一般人群

        <150/90

         

        糖尿病

        <140/85

        ACEIARB

        CKD(無蛋白尿)

        <140/90

        ACEIARB

        CKD(有蛋白尿)

        <130/90

         

        CHEP 2013

        80歲的一般人群

        <140/90

        噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑(<60歲)、ACEI(非黑人)或ARB

        ≥80歲的一般人群

        <150/90

         

        糖尿病

        <130/80

        合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者:ACEIARB

         

        不合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者:ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(DHPCCB

        慢性腎臟病(CKD

        <140/90

        ACEIARB

        ADA 2013

        糖尿病

        <140/80

        ACEIARB

        KDIGO 2012

        CKD(無蛋白尿)

        <140/90

        ACEIARB

         

        CKD(有蛋白尿)

        <130/80

         

        NICE 2011

        80歲的一般人群

        <140/90

        <55歲:ACEIARB

        ≥80歲的一般人群

        <150/90

        ≥55歲,或黑人:CCB

        ISHIB 2010

        黑人,低危人群

        <135/85

        利尿劑或CCB

        靶器官損傷或CVD風(fēng)險(xiǎn)

        <130/80

         

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