JAMA:2014年美國成人高血壓治療指南(JNC8)【完整版】
JAMA雜志今天發(fā)布了2014年成人高血壓治療指南(2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults),新指南包含9條推薦和一種治療流程圖來幫助醫(yī)生治療高血壓患者。
JNC8九條推薦:
表1 2014年美國高血壓指南(JNC8)推薦意見表
推薦 | 內(nèi)容 | 推薦等級 |
推薦一 | 在≥60歲的一般人群中,在收縮壓(SBP)≥150mmHg或舒張壓(DBP)全90mmHg時(shí)起始藥物治療,將血壓降至SBP <150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。 | 強(qiáng)烈推薦——A級 |
推薦二 | 在<60歲的一般人群中,在DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療,將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。 | 30~59歲,強(qiáng)烈推薦——A級18~29歲,專家意見——E級 |
推薦三 | 在<60歲的一般人群中,在SBP≥140mmHg時(shí)起始藥物治療,將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。 | 專家意見——E級 |
推薦四 | 在≥18歲的慢性腎臟?。?/span>CKD)患者中,在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療,將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。 | 專家意見——E級 |
推薦五 | 在≥18歲糖尿病患者中,在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療,將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。 | 專家意見——E級 |
推薦六 | 對除黑人外的一般人群(包括糖尿病患者);初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。 | 中等推薦——B級 |
推薦七 | 對一般黑人(包括糖尿病患者),初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。 | 一般黑人:中等推薦——B級;黑人糖尿病患者:輕度推薦——C級 |
推薦八 | 在1≥8歲的CKD患者中,初始(或增加)降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB,以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者,無論其人種以及是否伴糖尿病。 | 中等推薦——B級 |
推薦九 | 降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓,應(yīng)增大初始藥物劑量,或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略,直至血壓達(dá)標(biāo)。 如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo),自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量。患者不能同時(shí)應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo),或者是須應(yīng)用超過3種藥物使血壓達(dá)標(biāo),可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者,或者是需要臨床會(huì)診的病情復(fù)雜者,可轉(zhuǎn)診至高血壓??漆t(yī)生。 | 專家意見——E級 |
JNC8高血壓管理流程圖:
圖1. JNC8推薦管理流程圖
來源:中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)
高血壓是一種常見疾病,如果不能早期發(fā)現(xiàn)和治療,容易引發(fā)心血管事件、中風(fēng)、腎衰甚至死亡。新指南中推薦的起始治療血壓水平、治療目標(biāo)、以及治療用藥均有嚴(yán)格的證據(jù)支持。該指南制定專家組成員來自于Eighth Joint National Committee協(xié)會(huì)。
新舊指南有何不同?
該指南制定專家組指出,與舊指南相比,新指南的證據(jù)級別更高。新指南的證據(jù)均來自于隨機(jī)對照研究,所有證據(jù)級別和推薦均根據(jù)它們對于人體健康的影響程度進(jìn)行了評分。專家組指出,新指南旨在為高血壓人群建立一個(gè)相同的治療目標(biāo)。
不過,專家小組強(qiáng)調(diào),盡管新指南提供了高血壓開始治療的時(shí)間點(diǎn)、治療用藥以及治療目標(biāo)等。但是,指南并不能作為臨床決策的替代品,臨床醫(yī)生在具體治療時(shí)仍需考慮患者的個(gè)體差異。
表2,高血壓新舊指南對比
主題 | JNC7 | JNC8(2014高血壓指南) |
方法 | ◎由專家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧,包括一系列研究設(shè)計(jì) | ◎由專家小組在方法學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持下,確定要解決的關(guān)鍵問題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn) |
◎推薦意見基于共識 | ◎由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧,內(nèi)容限定為隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT) | |
| ◎接下來對RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析,專家組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見 | |
定義 | 明確了高血壓和高血壓前期 | 沒有對高血壓和高血壓前期進(jìn)行定義,但定義了藥物治療的界值 |
治療目標(biāo) | 對單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥(糖尿病和CKD)的高血壓患者分別制定降壓目標(biāo) | 對所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo),除非是有證據(jù)支持對特定人群采用不同目標(biāo)值 |
生活方式推薦 | 基于文獻(xiàn)回顧和專家意見提出修改建議 | 基于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議 |
藥物治療 | ◎推薦5類藥物用于起始治療,但是推薦噻嗪類利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒有令人信服的證據(jù) | ◎基于RCT證據(jù)推薦4類藥物(ACEI、ARB、CCB和噻嗪類利尿劑)及其劑量 |
◎對合并有強(qiáng)適應(yīng)癥的患者(如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者),規(guī)定了特定類別的降壓藥物 | ◎基于相應(yīng)證據(jù),對不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定類別的降壓藥物 | |
◎給出了完整的口服降壓藥表格,包括藥物名稱和常規(guī)劑量范圍 | ◎專家組采用預(yù)后試驗(yàn)中的劑量制定出降壓藥物表格 | |
涉及領(lǐng)域 | 基于文獻(xiàn)回顧和專家觀點(diǎn)解決了多個(gè)問題(血壓測量方法、患者評估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓) | 對RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個(gè)特定問題,專家組認(rèn)為這些問題有最高優(yōu)先級別,屬當(dāng)務(wù)之急的問題。 |
指南發(fā)表前的文獻(xiàn)回顧過程 | 由美國國家高血壓教育計(jì)劃協(xié)作委員會(huì)(NHBPEP)聯(lián)合39個(gè)主要專業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機(jī)構(gòu)共同完成 | 由來自專業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的專家完成 |
新指南回答了三個(gè)常見問題:
· 何時(shí)開始降壓治療
專家組對需要開始治療的血壓水平進(jìn)行明確。指南推薦,60歲以上老年人,血壓達(dá)到150/90即應(yīng)開始降壓治療;治療目標(biāo)值如上述。但是,專家組強(qiáng)調(diào),新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓,此前由Joint National Committee 7定義的高血壓水平(>=140/90 mm Hg )仍然有效。血壓處于這一范圍的人群,均應(yīng)通過生活方式進(jìn)行干預(yù)。
· 血壓治療目標(biāo)值
新指南對以上三個(gè)問題的回答總體概括如下:60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為150/90 mm Hg;30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒有充足的證據(jù)支持,30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒有證據(jù)支持。因此專家組推薦,這類人群的高血壓治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90 mm Hg。此外,對于60歲以下罹患高血壓合并糖尿病,或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者,指南推薦的治療目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。
· 高血壓治療起始用藥
對于非黑人的高血壓群體(包括合并糖尿病的高血壓患者),指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑;對于黑人高血壓群體(包括合并糖尿病的高血壓患者),推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑。此外,指南推薦對于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者,治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時(shí),應(yīng)該使用ACEI類藥物或者ARB類藥物,以改善腎臟功能。
表3 基于證據(jù)的降壓藥物劑量表
藥物類別 | 藥物名稱 | 初始每日劑量 | RCT中的目標(biāo)劑量(mg) | 每日服藥次數(shù) |
ACEI | 50 | 150-200 | 2 | |
5 | 20 | 1~2 | ||
10 | 40 | 1 | ||
ARB | 依普羅沙坦(Eprosartan) | 400 | 600-800 | 1~2 |
4 | 12-32 | 1 | ||
50 | 100 | 1~2 | ||
40-80 | 160-320 | 1 | ||
75 | 300 | 1 | ||
β受體阻滯劑 | 25-50 | 100 | 1 | |
50 | 100-200 | 1~2 | ||
CCB | 2.5 | 10 | 1 | |
地爾硫卓緩釋劑 | 120-180 | 360 | 1 | |
10 | 20 | 1~2 | ||
噻嗪類利尿劑 | 芐氟噻嗪(Bendroflumethiazide) | 5 | 10 | 1 |
氯噻酮(Chlorthalidone) | 12.5 | 12.5-25 | 1 | |
12.5-50 | 25-100* | 1~2 | ||
1.25 | 1.25-2.5 | 1 |
表4 降壓治療方案的調(diào)整策略表
策略 | 描述 | 細(xì)節(jié) |
|
A | 先選用一種藥物治療,逐漸增加至最大劑量,若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物; | ◎如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo),應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓; | ◎如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo),則選用第三種藥物(噻嗪類利尿劑/ CB/ CEI/ RB),避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓。 |
◎如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo),則添加第2種藥物(噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB)然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓; | |||
B | 先選用一種藥物治療,在增加至最大劑量之前加用第二種藥物; | ◎先選用一種藥物治療,在增加至最大劑量之前加用第二種藥物,將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓; | |
C | 起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合,可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑 | ◎起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合,可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑 | |
◎部分委員會(huì)成員推薦,若基線收縮壓>160mmHg或舒張壓>100mmHg,或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg,可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療 |
表5 不同指南對成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表
指南 | 人群 | 目標(biāo)血壓(mmHg) | 起始藥物選擇 |
2014高血壓指南(JNC8) | ≥60歲的一般人群 | <150/90 | 非黑人:噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB |
<60歲的一般人群 | <140/90 | 黑人:噻嗪類利尿劑或CCB | |
糖尿病 | <140/90 | 噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB | |
慢性腎臟?。?/span>CKD) | <140/90 | ACEI或ARB | |
ESH/ESC 2013 | 一般非老年人群 | <140/90 | β受體阻滯劑、利尿劑、CCB、ACEI或ARB |
<80歲的一般老年人群 | <150/90 |
| |
≥80歲的一般人群 | <150/90 |
| |
糖尿病 | <140/85 | ACEI或ARB | |
CKD(無蛋白尿) | <140/90 | ACEI或ARB | |
CKD(有蛋白尿) | <130/90 |
| |
CHEP 2013 | <80歲的一般人群 | <140/90 | 噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑(<60歲)、ACEI(非黑人)或ARB |
≥80歲的一般人群 | <150/90 |
| |
糖尿病 | <130/80 | 合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者:ACEI或ARB | |
| 不合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者:ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(DHPCCB) | ||
慢性腎臟病(CKD) | <140/90 | ACEI或ARB | |
ADA 2013 | 糖尿病 | <140/80 | ACEI或ARB |
KDIGO 2012 | CKD(無蛋白尿) | <140/90 | ACEI或ARB |
| CKD(有蛋白尿) | <130/80 |
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NICE 2011 | <80歲的一般人群 | <140/90 | <55歲:ACEI或ARB |
≥80歲的一般人群 | <150/90 | ≥55歲,或黑人:CCB | |
ISHIB 2010 | 黑人,低危人群 | <135/85 | 利尿劑或CCB |
靶器官損傷或CVD風(fēng)險(xiǎn) | <130/80 |
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