慢性腎臟病患者急性冠脈綜合征藥物治療指南

急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)病率在慢性腎臟?。–KD）患者人群中明顯高于普通人群，并且是其主要致死因素。美國(guó) NCDR-ACTION 統(tǒng)計(jì)顯示 ST 段抬高心肌缺血（STEMI）患者中 CKD 患者比例為 30.5%；非 ST 段抬高心肌缺血（NSTEMI）患者中 CKD 患者比例為 42.9%；
AHA 近期發(fā)布了 CKD 患者 ACS 藥物治療的說(shuō)明。此說(shuō)明旨在為 CKD 患者 ACS 的藥物治療提供有科學(xué)依據(jù)建議。在此將主要內(nèi)容與大家分享。
CKD 患者 ACS 的特殊臨床表現(xiàn)特點(diǎn)
1. 胸痛發(fā)生率隨腎功能的降低而降低。
2. STEMI 發(fā)生率隨腎功能的降低而降低。
3. NSTEMI 發(fā)生率隨腎功能的降低而升高。
4. 左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率隨腎功能的降低而升高。
CKD 患者 ACS 的藥物治療
1. CKD 患者發(fā)生 STEMI 時(shí)，如果不能實(shí)施 PCI，溶栓治療可以考慮為首要治療方式。（注意：溶栓治療可能增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。）
2. 阿司匹林對(duì)于 CKD 患者 ACS 的治療安全有效，并未增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。
3. 氯吡格雷可以用于不能實(shí)施 PCI 的 CKD 患者 ACS 的治療，但需注意評(píng)估患者出血的風(fēng)險(xiǎn)；目前氯吡格雷在 CKD 患者 ACS 的治療證據(jù)不足。
4. GPIIb/IIIa 受體拮抗劑不首選用于 CKD 患者 ACS 的治療，其可能增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)；且注意根據(jù)患者腎功能調(diào)整用藥劑量。
5. 依諾肝素主要通過(guò)腎臟代謝，患者 CrCL<30 mL/min 時(shí)，其用量為 1 mg/kg，q 24 h; 同時(shí)注意評(píng)估患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。
6. 磺達(dá)肝癸鈉主要以原型從腎臟分泌排泄，禁止用于 CrCL<30 mL/min 患者。GFR<58 mL/min/1.73m2 的患者人群研究顯示：與依諾肝素對(duì)比，其可以明顯減少患者出血風(fēng)險(xiǎn)。
7. 比伐盧定導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)隨腎功能惡化而增加。
8. beta 受體阻斷劑推薦常規(guī)用于無(wú)禁忌癥的 CKD 患者 ACS 的治療。
9. ACEi 可以改善 CKD 患者 ACS 的預(yù)后，治療起始節(jié)段注意監(jiān)測(cè)患者血肌酐及血鉀。
10. 醛固酮阻斷劑不推薦用于嚴(yán)重腎功能衰竭（男性 SCr>2.5 mg/dL，女性 SCr>2.0 mg/dL）及高血鉀（>5.0mEq/L）患者。
11. 他汀類用于 CKD 患者 ACS 的治療可以明顯降低其心血管事件。同時(shí)需注意藥物用量的調(diào)整和患者并發(fā)癥的發(fā)生。
總結(jié)
ACS 患者的腎功能不全可以明顯增加患者死亡、出血等，目前大部分 ACS 隨機(jī)對(duì)照研究都將 CKD 患者排除在外。所以，對(duì)于 CKD 患者 ACS 的治療尚缺少重要的研究依據(jù)。此文根據(jù)目前存在的相關(guān)研究給出了 CKD 患者 ACS 的藥物治療建議。
目前美國(guó) FDA 已經(jīng)對(duì)藥物制造企業(yè)提出相關(guān)建議：評(píng)估腎功能不全患者的藥物動(dòng)力學(xué)。希望不久的將來(lái)，我們可以看到強(qiáng)有力的 CKD 患者 ACS 藥物治療的研究結(jié)果。