心肌損傷6大標(biāo)志物最全解讀

   心肌損傷標(biāo)志物定義:心肌損傷發(fā)病 6~9 小時(shí)候，血中出現(xiàn)增高并持續(xù)數(shù)天、對(duì)心肌損傷的敏感性和特異性都高標(biāo)志物。

心肌損傷標(biāo)志物分類及測(cè)定

   反應(yīng)心肌缺血損傷的主要生物化學(xué)標(biāo)志物包括心肌酶及心肌蛋白等，前者有血清天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血清乳酸脫氫酶及其同工酶、血清肌酸激酶及其同工酶；后者有肌鈣蛋白、肌紅蛋白等。

1．血清天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶

   天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT），廣泛分布于人體各組織。肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內(nèi)含量豐富。紅細(xì)胞AST約為血清的10倍，輕度溶血會(huì)使測(cè)定結(jié)果升高。

（1）參考值：<40U/L（37℃），通常采用酶偶聯(lián)速率法。

（2）臨床意義：AST在急性心肌梗死發(fā)生后6～12小時(shí)升高，24～48小時(shí)達(dá)峰值，持續(xù)5天或1周，隨后降低。因?yàn)锳ST不具備組織特異性，故單純的AST升高不能診斷心肌損傷。

2．血清乳酸脫氫酶及其同工酶

   乳酸脫氫酶（LD）是葡萄糖無(wú)氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的關(guān)鍵酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、紅細(xì)胞、血小板等組織細(xì)胞的胞質(zhì)和線粒體中。LD是分子量135KD的四聚體，由M型和H型亞單位構(gòu)成5種同工酶：H4（LD1）、MH3（LD2）、M2H2（LD3）、M3H（LD4）、M4（LD5）。

（1）參考值：

①乳酸脫氫酶：丙酮酸為底物時(shí)，200～380U/L；乳酸為底物時(shí)，109～245U/L。

②LD1為28.4%±5.3%，LD2為41.0%±5.0%，LD3為19.0%±4.0%，LD46.6%±3.5%，LD5為4.6%±3.0%。

乳酸脫氫酶常用速率法檢測(cè)其總活性，而其同工酶常用電泳法測(cè)定。

（2）臨床意義：發(fā)生心肌損傷時(shí)，心肌細(xì)胞膜破裂，線粒體、胞質(zhì)內(nèi)物質(zhì)外漏到細(xì)胞間液及外周血中。乳酸脫氫酶及其同工酶LD1在急性心肌梗死發(fā)作后8～12小時(shí)開(kāi)始升高，48～72小時(shí)達(dá)高峰，7～12天恢復(fù)正常。連續(xù)測(cè)定乳酸脫氫酶，對(duì)于就診較遲，肌酸激酶已恢復(fù)正常的急性心肌梗死患者有一定的參考價(jià)值。

3．血清肌酸激酶

   肌酸激酶（CK）是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP，肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌，其次為腦組織的細(xì)胞質(zhì)和線粒體。

（1）參考值：酶偶聯(lián)法或連續(xù)監(jiān)測(cè)法，男性38～174U/L，女性26～140U/L；肌酸顯色法，男性15～163U/L，女性3～135U/L。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：肌酸激酶于急性心肌梗死發(fā)病后3～8小時(shí)即明顯升高，10～36小時(shí)達(dá)高峰，3～4日恢復(fù)正常。如肌酸激酶小于參考值上限可排除急性心肌梗死，但也應(yīng)除外心肌小范圍損傷及心內(nèi)膜下梗死等情況。

②病毒性心肌炎時(shí)，肌酸激酶明顯升高。

③多發(fā)性肌炎和各種原因引起的骨骼肌損傷、各種插管術(shù)和術(shù)后、肌內(nèi)注射氯丙嗪等，肌酸激酶均可升高。

4．肌酸激酶同工酶

   CK是一種二聚體，由M和B兩個(gè)亞基組成，有三種同工酶，CK-BB（分布在腦），CK-MB（分布在心?。?，CK-MM（分布在骨骼?。?。

（1）參考值：瓊脂糖凝膠電泳法，CK-MM 94%～96%，CK-MB<5%，CK-BB極少。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：CK-MB于急性心肌梗死發(fā)病2小時(shí)后增高，9～30小時(shí)達(dá)高峰，2～3日恢復(fù)正常。CK-MB對(duì)急性心肌梗死診斷的敏感性及特異性均優(yōu)于肌酸激酶。急性心肌梗死發(fā)病后CK-MB持續(xù)處于高水平，說(shuō)明心肌梗死在繼續(xù)；若下降后又升高，提示原梗死部位在擴(kuò)展或又有新的梗死出現(xiàn)。

②心絞痛、心包炎、慢性心房顫動(dòng)、心臟手術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影也有CK-MB的升高。

③肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、肌萎縮、擠壓綜合征、肌內(nèi)注射等，CK-MB也可輕微升高。

5．心肌肌鈣蛋白

   心肌肌鈣蛋白存在于心肌細(xì)胞的細(xì)肌絲上，僅3%～6%存在于肌細(xì)胞胞質(zhì)中。鈣蛋白是由3個(gè)亞單位，即肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白I及肌鈣蛋白T組成的復(fù)合物。其中，血清心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，它們出現(xiàn)早，最早可在癥狀發(fā)作后2小時(shí)出現(xiàn)。

（1）參考值：采用酶聯(lián)免疫吸附法，心肌肌鈣蛋白T正常范圍是0.02～0.13μg/L，>0.2μg/L為臨界值，>0.5μg/L可診斷急性心肌梗死；心肌肌鈣蛋白I正常范圍是0.1-0.2μg/L，>1.5μg/L為臨界值。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：心肌肌鈣蛋白是診斷急性心肌梗死的首選標(biāo)志物。心肌肌鈣蛋白T于急性心肌梗死發(fā)病后3～6小時(shí)開(kāi)始升高，10～24小時(shí)達(dá)高峰，10～15日恢復(fù)正常；心肌肌鈣蛋白I于急性心肌梗死發(fā)病后3～6小時(shí)開(kāi)始升高，14～20小時(shí)達(dá)高峰，5～7日恢復(fù)正常。

②心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I可敏感地反映出小灶性、可逆性心肌損傷的存在。

③可用于溶栓后再灌注的判斷。

6．肌紅蛋白

   肌紅蛋白存在于心肌和骨骼肌中，健康人血中含量極低。由于肌紅蛋白相對(duì)分子量小，且存在于胞質(zhì)內(nèi)，故在肌肉損傷時(shí)出現(xiàn)較早。

（1）參考值：采用酶聯(lián)免疫吸附法，50～85μg/L；放射免疫分析法，6～85μg/L。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：肌紅蛋白于急性心肌梗死發(fā)病后0.5～2小時(shí)即可升高，5～12小時(shí)達(dá)高峰，18～30個(gè)小時(shí)恢復(fù)正常。

②其他：肌肉損傷、休克及腎衰竭時(shí)肌紅蛋白也增高。

?綜合比較

對(duì)心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，如肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，也十分敏感，但特異性不很強(qiáng)；TNT 和TNI 出現(xiàn)稍延遲，而特異性很高，在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)測(cè)定為陰性則6小時(shí)后應(yīng)再?gòu)?fù)查，其缺點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)10～14天，對(duì)在此期間出現(xiàn)胸痛，判斷否有新的梗死不利。CK－MB雖不如TNT、TNI敏感，但對(duì)早期（< 4 小時(shí)）AMI 的診斷有較重要價(jià)值。

心肌血管標(biāo)記物檢測(cè)

B型鈉尿肽(BNP)

1、由心室分泌；

2、心室壓增加，或心室擴(kuò)張時(shí)刺激BNP分泌；

3、具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、擴(kuò)血管和抑制交感神經(jīng)活性作用。

診斷心衰: BNP<100ng/L,心衰的可能性極小,其陰性預(yù)測(cè)值為90%,如果BNP>500ng/L,心衰可能性極大,其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。

BNP在100~400pg/mL之間還應(yīng)考慮其他原因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。

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