日前，年僅6個(gè)月，體重8Kg的小依依被父母抱到鄭州大學(xué)五附院心胸外科。入院后的心電圖檢查提示：心律失常-陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速（2:1下傳），平均心房率353次/分，心室率185次/分。經(jīng)過(guò)細(xì)致的診察，小依依被確診為先天性心臟病-室間隔缺損合并房間隔缺損、中重度肺動(dòng)脈高壓、頑固性快速性心律失常。

術(shù)前心電圖

對(duì)于小依依的病情，手術(shù)幾乎是唯一的選擇。

但心胸外科高興才主任經(jīng)過(guò)全面檢查后認(rèn)為，小依依并不是一例簡(jiǎn)單的先心患者，加上低齡、低體重，這些高危因素給手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)是不言而喻的。但是，如果不積極進(jìn)行手術(shù)治療的話，小依依可能會(huì)很快出現(xiàn)艾森曼格綜合癥從而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，最終會(huì)因心力衰竭而離開(kāi)這個(gè)世界。毫無(wú)疑問(wèn)，這對(duì)小依依的父母及整個(gè)家庭都是巨大的打擊。面對(duì)如此進(jìn)退兩難的局面，為了身著的白大衣，為了救死扶傷的誓言，為了幼小且鮮活的生命，經(jīng)過(guò)再三衡量之后，高主任決定為小依依盡快行手術(shù)治療。

“謀定而后動(dòng)、知之而有得”。高主任親自與家屬充分溝通了小依依目前的病情，告知手術(shù)后可能反復(fù)出現(xiàn)惡性心律失常且難以控制及糾正，甚至出現(xiàn)心功能不全等風(fēng)險(xiǎn)。在得到了家屬的理解后，又請(qǐng)麻醉科胡強(qiáng)夫主任會(huì)診并一同制定了縝密的手術(shù)麻醉方案。手術(shù)如期進(jìn)行著，胡強(qiáng)夫主任親自為手術(shù)保駕護(hù)航。術(shù)中室顫、房顫、房撲等惡性心律失常如期而至，在高主任和胡主任竭力配合下，這些難題一次又一次迎刃而解。這又一次印證了術(shù)前的判斷，這不是一次簡(jiǎn)單的手術(shù)，這不是一個(gè)簡(jiǎn)單的先心病。

然而，這還只是剛剛開(kāi)始，由于頑固性惡性心律失常的出現(xiàn)，心率、血壓出現(xiàn)反復(fù)波動(dòng)，心功能每況愈下，床旁心臟彩超結(jié)果提示EF只有26%，血管活性藥物的用量也越來(lái)越大。大家嘴上不說(shuō)，可是都心知肚明，高主任頂住壓力，守在監(jiān)護(hù)室，密切關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)的變化，隨時(shí)調(diào)整，累了就趴在桌子上休息一會(huì)，這一守就是3天4夜。隨著時(shí)間的推移，小依依的病情似乎出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)，心律、血壓趨于平穩(wěn)、EF值呈上升趨勢(shì)。誰(shuí)曾想就在術(shù)后第4天晚9時(shí)左右，眼看著上一秒還很平穩(wěn)的心律突然又一下次竄到了230次/分，隨著心律突變，血壓受到直接的影響，乳酸也在不斷的升高，小便也越來(lái)越少，病情越來(lái)越重。這簡(jiǎn)直是滅頂之災(zāi)，當(dāng)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員的心都涼了一半。高主任沒(méi)有輕言放棄，再次披掛上陣，有條不紊并且迅速展開(kāi)又一輪的搶救。如何扭轉(zhuǎn)心律失常、如何糾正心功能、如何穩(wěn)定循環(huán)、如何穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，可達(dá)龍不行，換，艾司洛爾不行，再換……。這6天7夜，死神一次又一次的靠近，卻都被執(zhí)拗的醫(yī)護(hù)人員無(wú)情地拒之門外。

高興才主任在術(shù)中

在這沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)場(chǎng)上，鄭州大學(xué)五附院的醫(yī)護(hù)人員與死神默默地打響了一場(chǎng)20余天的拉鋸戰(zhàn)，在這次惡性、頑固性心律失常被克服之后，由于長(zhǎng)期氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、持續(xù)鎮(zhèn)靜，又迎來(lái)了新的問(wèn)題：肌力下降、呼吸機(jī)依賴、肺部感染、氣管軟化等。這場(chǎng)戰(zhàn)斗進(jìn)行的異常艱難，不過(guò)，在高主任帶領(lǐng)的醫(yī)護(hù)人員共同努力，克服重重困難，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)硬是將孩子從死亡的邊緣拽了回來(lái)，最終順利脫掉呼吸機(jī)、心功能越來(lái)越好、哭聲越來(lái)越大。目前，小依依的各項(xiàng)指標(biāo)基本穩(wěn)定，由于心內(nèi)畸形矯正，心律也逐漸恢復(fù)了竇性心律，終于再次回到了父母那溫暖的懷抱。

術(shù)后心電圖

科普：肺動(dòng)脈高壓

有很多原因可以導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，如左心疾病、先天性心臟病、缺氧性病變、肺血栓栓塞癥等，而這些明確原因?qū)е碌姆蝿?dòng)脈高壓，占據(jù)了這些人群的主體，甚至包括了99%以上的肺動(dòng)脈高壓。先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓，目前是先心界治療的難點(diǎn)也是熱點(diǎn)，從流行病學(xué)，目前尚無(wú)明確的先天性心臟病發(fā)生肺動(dòng)脈高壓數(shù)據(jù)。我國(guó)估計(jì)有200萬(wàn)～300萬(wàn)患者。病理生理方面，左向右分流，持續(xù)肺動(dòng)脈高灌注，高血流量，導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改變、遞質(zhì)釋放、血管通透性增加。內(nèi)皮細(xì)胞、肺血管平滑肌細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等之間發(fā)生信息傳遞，生長(zhǎng)因子釋放，蛋白合成增加，細(xì)胞增殖活躍而凋亡減少，使肺血管異常生長(zhǎng)、改建，最終形成肺動(dòng)脈高壓。

肺動(dòng)脈高壓早期常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，有時(shí)雖然肺動(dòng)脈高壓已引起右心室肥厚及慢性高壓性肺源性心臟病，但癥狀并不一定顯著，而多在20～40歲間才逐漸出現(xiàn)氣急、乏力、呼吸困難或有咯血、心悸、聲音嘶啞等癥狀。由于心排血量降低，可有四肢寒冷、脈搏細(xì)小、周圍性紫紺、心絞痛、暈厥等，紫紺在早期常不嚴(yán)重，但在有右至左分流的情況下卻可出現(xiàn)顯著的紫紺。

肺高壓危象是在肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)上，缺氧誘發(fā)肺血管痙攣性收縮，肺循環(huán)阻力升高，右心血泵出受阻，導(dǎo)致突發(fā)性肺高壓和低心排血量的臨床危象狀態(tài)，是引起圍術(shù)期死亡的重要原因之一。

本例患者屬于典型肺動(dòng)脈高壓，胸片特征如：右下肺動(dòng)脈橫徑增寬，肺動(dòng)脈段突出，中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張、外周肺血管丟失形成“殘根征”，右房、右室擴(kuò)大，心胸比增大。

由于心內(nèi)畸形糾正，術(shù)后胸片提示較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)

來(lái)源：心胸外科 張偉

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