膽石癥指膽道系統(tǒng)結(jié)石形成及其所引發(fā)的感染、狹窄、梗阻等一系列疾病，可以引發(fā)腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀。近年隨著我國肥胖人群不斷增多，膽石癥尤其是膽囊結(jié)石在中老年人群中的發(fā)病率逐年升高；同時，膽囊結(jié)石是普外科常見病、多發(fā)病，可誘發(fā)急慢性膽囊炎、膽管炎、急性胰腺炎、膽囊癌等疾病，隨著我國人民生活水平的不斷提高，膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為10%，因此我們需對膽囊結(jié)石多加關(guān)注。

膽道系統(tǒng)解剖示意圖

1.膽囊結(jié)石形成的原因

膽囊結(jié)石的形成是一個復(fù)雜的過程，涉及多因素、多環(huán)節(jié)、多步驟，膽石成分包括膽紅素、膽固醇、膽汁酸和鈣等，主要類型為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石及混合型結(jié)石。膽固醇比例失衡是膽固醇結(jié)石主要形成因素，如果膽固醇含量增多，而膽鹽和卵磷脂的含量減少，膽固醇在膽汁中過飽和致其相互聚集而析出。膽色素結(jié)石形成與膽道內(nèi)細(xì)菌、寄生蟲感染相關(guān)，膽汁中游離膽紅素與膽汁中的無機(jī)鈣結(jié)合，生成溶解度較小的膽紅素鈣?；旌闲徒Y(jié)石的發(fā)生則系兩種原因并存?？偟膩碚f，膽石的發(fā)生多系全身因素的局部表現(xiàn)，遺傳、家族史、飲食結(jié)構(gòu)、個人生活習(xí)慣、藥物等均與其發(fā)生相關(guān)。結(jié)石的形成與進(jìn)展常伴有多種代謝性疾病，如肥胖癥、糖尿病、高脂血癥、高血壓病等。

膽囊結(jié)石分類

2.膽囊結(jié)石的癥狀

大多數(shù)病人無癥狀，僅在體檢、手術(shù)和尸解時發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。少數(shù)病人的膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。臨床表現(xiàn)如下：

1.膽絞痛病人常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射。首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70%的病人一年內(nèi)會復(fù)發(fā)。

2.上腹隱痛多數(shù)病人僅在進(jìn)食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。

3.膽囊積液膽囊結(jié)石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素。分泌黏液性物質(zhì)，形成膽囊積液。積液呈透明無色，又稱為白膽汁。

4.其他(1)很少引起黃疸，較輕；(2)小結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)成為膽總管結(jié)石；(3)膽總管的結(jié)石通過Oddi括約肌嵌頓于壺腹部導(dǎo)致胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；(4)因結(jié)石壓迫引起膽囊炎癥并慢性穿孔，可造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺，大的結(jié)石通過瘺管進(jìn)入腸道引起腸梗阻稱為膽石性腸梗阻；(5)結(jié)石及長期的炎癥刺激可誘發(fā)膽囊癌。

5.Mirizzi綜合征Mirizzi綜合征是特殊類型的膽囊結(jié)石，由于膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄，反復(fù)的炎癥發(fā)作更導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結(jié)石部分或全部堵塞肝總管而引起。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。

3.膽囊結(jié)石的治療

1.首選腹腔鏡膽囊切除治療。比開腹膽囊切除損傷小，療效確切。無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診，但下列情況應(yīng)考慮行手術(shù)治療：(1)結(jié)石直徑≥3cm；(2)合并需要開腹的手術(shù)；(3)伴有膽囊息肉>1cm；(4)膽囊壁增厚；(5)膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；(6)兒童膽囊結(jié)石；(7)合并糖尿??；(8)有心肺功能障礙；(9)邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；(10)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。

2.行膽囊切除時，有下列情況應(yīng)行膽總管探查術(shù)。

(1)術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實(shí)或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。

(2)術(shù)中證實(shí)膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。

(3)膽囊結(jié)石小，有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管。為避免盲目的膽道探查和不必要的并發(fā)癥，術(shù)中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后一般需作T管引流，有一定的并發(fā)癥。

(4）膽囊結(jié)石的預(yù)防

1987年，在美國召開了首次世界性預(yù)防膽石病會議，提出了膽石病三級預(yù)防概念，即初級預(yù)防，防止膽石形成；二級預(yù)防，防止無癥狀膽石轉(zhuǎn)化為癥狀膽石；三級預(yù)防，防止非手術(shù)療法后膽石復(fù)發(fā)。上海瑞金醫(yī)院提出四級預(yù)防膽固醇膽石病，即預(yù)防膽石形成；預(yù)防出現(xiàn)膽石癥狀；預(yù)防治療后復(fù)發(fā)和預(yù)防膽石并發(fā)癥。重點(diǎn)是初級預(yù)防。①預(yù)防膽固醇過飽和膽汁：肥胖者體內(nèi)膽固醇過多，膽汁排出多，另一方面，肥胖患者應(yīng)用種種方法減重，消耗體內(nèi)脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也增加膽汁膽固醇量，因此避免肥胖有積極意義。②增加攝入鈣和纖維素：脫氧膽酸增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶的活性，誘導(dǎo)成核加快，上海瑞金醫(yī)院分析發(fā)現(xiàn)血清脫氧膽酸含量明顯大于正常人，鈣和纖維素高的食物可以降低脫氧膽酸，預(yù)防膽石形成。③減少攝入飽和脂肪酸：動物實(shí)驗(yàn)證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。④定期進(jìn)餐和增加運(yùn)動：在動物模型中每天用脂類和蛋白質(zhì)混合物或外源性縮膽囊肽（CCK）刺激膽囊排空，預(yù)防膽汁淤滯，明顯減少了膽石發(fā)生，推薦按時進(jìn)餐，避免兩餐間歇過長，減少膽汁酸腸肝循環(huán)的阻斷時間，當(dāng)肝臟分泌膽汁酸時，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低，建議三餐之后在臨睡前增加一次小餐，縮短一夜的空腹時間，經(jīng)常排空膽囊，不但促使膽汁酸的循環(huán)，還減少膽汁在膽囊中的停留時間，這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入，有導(dǎo)致肥胖的危險，因此要增加體力活動，促使能量消耗。

來源：常晶

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