一個普普通通的早晨，鄭州大學五附院神經(jīng)內科五病區(qū)的醫(yī)生護士們正在緊張忙碌的工作中，突然聽到“哎呦哎呦“的叫聲從科室門口傳來，只見急診科醫(yī)務人員推著一輛平車進來了，車上躺著一位八旬老太太，她緊閉雙眼，一直痛苦的呻吟，家屬焦急的說“我母親頭疼的厲害，快點給她止疼吧！”王雅利主治醫(yī)師立即意識到，如此嚴重的頭痛，肯定不是小病，詢問家屬病人發(fā)病的情況，家屬說他母親是在用力解大便之后開始頭痛的，這時候王醫(yī)生心中已經(jīng)有了答案。果然，患者頭部CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血。之后給予患者積極的治療，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，恢復良好，順利出院。

那么“蛛網(wǎng)膜下腔出血”到底是什么疾病，竟讓人如此痛苦不堪，接下來我們將從多個方面進行詳細介紹。

蛛網(wǎng)膜下腔出血分為外傷性和自發(fā)性，這里我們重點介紹自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

病因：

蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱內血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。顱內動脈瘤是最常見的病因，約占75-80%，那么什么是動脈瘤呢，動脈瘤是血管壁上形成的一個局限性的凸起，包括先天性動脈瘤、高血壓腦動脈硬化所致的微動脈瘤、夾層動脈瘤等，其他病因如血管畸形、顱內腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等是少見病因。

臨床表現(xiàn)：

多數(shù)患者發(fā)病前可有明確誘因，如劇烈運動、用力排便、情緒激動等，常表現(xiàn)為突然起病的頭痛，“一生中經(jīng)歷的最嚴重的頭痛”、“炸裂樣頭痛”都是用來形容這種頭痛的。此外由于出血量及出血部位的不同，還可出現(xiàn)意識障礙、惡心嘔吐、偏癱、失語、癲癇發(fā)作等癥狀。

常見并發(fā)癥：

1.再出血：是一種嚴重的并發(fā)癥，再出血的病死率約為50%，發(fā)病后24小時內再出血的風險最大，以后4周內再出血的風險均較高。

2.腦血管痙攣：約20%-30%的患者出現(xiàn)腦血管痙攣，引起缺血性損害，是死亡和致殘的重要原因。

3.腦積水：輕者出現(xiàn)嗜睡等，重者可造成顱內高壓，甚至腦疝。3%-5%的患者可遺留交通性腦積水，表現(xiàn)為癡呆、步態(tài)異常、尿失禁。

4.其他：癲癇、低鈉血癥等。

輔助檢查：

發(fā)病早期，頭顱CT是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方法。病后數(shù)天CT的敏感性降低，MRI可發(fā)揮較大作用。腦血管造影（DSA）是確診有無動脈瘤的金標準，造影時機一般在出血3天內或3-4周后，以避開腦血管痙攣的高峰期。CTA是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動脈瘤家族史或有動脈瘤破裂先兆者的篩查、動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。

（蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)）

治療：

蛛網(wǎng)膜下腔出血需綜合治療，主要從防治并發(fā)癥著手：

1.防治再出血。

（1）安靜休息：絕對臥床4-6周，避免用力和情緒激動，保持大便通暢；（2）調控血壓；（3）止血藥物；（4）外科手術：動脈瘤的消除是防治再出血最好的方法。

2.降低顱內壓。

3.防治腦血管痙攣。

4.防治腦積水。

預后：

蛛網(wǎng)膜下腔出血總體預后較差，其病死率高達45%，存活者亦有很高的致殘率。其預后與病因、出血部位、出血量、有無并發(fā)癥及是否得到適當治療有關。

未破裂動脈瘤的管理：

前面我們已經(jīng)講到，蛛網(wǎng)膜下腔出血最主要的病因為動脈瘤，目前隨著MRI、MRA、CTA應用的增多，意外發(fā)現(xiàn)的動脈瘤越來越多，那么，這種未破裂的動脈瘤該如何處置呢？這里做一個簡單的總結以供參考（具體方案需視個人病情而定）：

1.老年（＞50-60歲）、小動脈瘤（＜5mm）可保守治療。

2.大的（＞10mm）、有癥狀的動脈瘤（與動脈瘤相關的頭痛，注意此處指的是未破裂動脈瘤）、建議予以血管內治療/外科手術。

3.前循環(huán)動脈瘤＜7mm，可保守治療，但有蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史、癥狀性、有子囊、位于前后交通動脈者，建議血管內治療/外科手術。

4.后循環(huán)動脈瘤≥7mm，干預治療風險低者，可予以血管內治療/外科手術。

保守治療建議：

1.前3年，每年一次MRA或CTA，如穩(wěn)定，可延長復查間隔時間；

2.如發(fā)現(xiàn)動脈瘤生長，建議血管內治療/外科手術；

3.積極治療高血壓、戒煙、限酒；

4.保持平和心態(tài)，避免情緒激動，保持大便通暢，勿用力排便。

來源：神經(jīng)內科五病區(qū) 王雅利

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