家住開封蘭考的郭奶奶早起后突然感覺劇烈頭痛，呈爆裂樣疼痛，難以忍受，休息后也不緩解，家屬趕緊將郭奶奶送往蘭考縣醫(yī)院，查頭顱CT提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生很有經(jīng)驗(yàn)，推斷出血原因可能是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，需緊急手術(shù)治療，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)條件有限，為了挽救患者生命并早一點(diǎn)解除患者病痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦患者來鄭州大學(xué)五附院神經(jīng)外科一病區(qū)就診。

入院后壽記新主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)接診，判斷動(dòng)脈瘤破裂出血可能性在90%以上，進(jìn)一步行頭頸聯(lián)合CTA證實(shí)右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂出血。

CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血                                    后交通動(dòng)脈瘤，子瘤形成

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相當(dāng)于顱內(nèi)的不定時(shí)炸彈，隨時(shí)有破裂的風(fēng)險(xiǎn)。怎么排雷，治療方案如何選擇？

1.保守治療，等待出血吸收，等待動(dòng)脈瘤破口自行愈合，但顱內(nèi)動(dòng)脈瘤隨時(shí)有再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且一旦二次出血，將是致命的；

2.開顱行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，手術(shù)范圍直觀，更容易處理動(dòng)脈瘤，但郭奶奶已82歲高齡，合并多種基礎(chǔ)疾病，冠心病和高血壓已多年，相對(duì)來說開顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大；

3.微創(chuàng)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)對(duì)患者身體條件的要求相對(duì)開顱手術(shù)降低，最適合。

但高齡患者的血管條件一般都很差，能否順利建立通道成為技術(shù)上的難點(diǎn)。在壽記新主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下，基于郭奶奶的身體狀況，神經(jīng)外科一病區(qū)神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)討論后決定優(yōu)先選擇創(chuàng)傷性較小的介入治療。

鑒于老年人血管迂曲，有可能出現(xiàn)常規(guī)入路無法到達(dá)動(dòng)脈瘤的可能，預(yù)案決定如果經(jīng)股動(dòng)脈不能完成，則考慮經(jīng)橈動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈入路。造影結(jié)束后如醫(yī)生所料，患者的主動(dòng)脈弓上血管呈“牛角弓”，指引導(dǎo)管不能順利越過弓上血管，道路不通；因弓上血管彎曲度太大，考慮經(jīng)橈動(dòng)脈入顱也難以逾越，經(jīng)橈動(dòng)脈入顱的方案也被否決，怎么辦呢？

為了病人，醫(yī)生們急中生智想到了另一種方法，那就是經(jīng)頸總動(dòng)脈入路，這種入路方式比較鮮見但更加便捷，而且醫(yī)院的頸動(dòng)脈手術(shù)技術(shù)成熟，創(chuàng)傷也不大。

                          主動(dòng)脈弓，牛角弓，弓上血管迂曲                                     暴露頸總動(dòng)脈

選好手術(shù)方案后就開始行動(dòng)，在血管外科崔文軍副主任的協(xié)助下，順利暴露頸總動(dòng)脈，預(yù)留打結(jié)線，穿刺進(jìn)入頸總動(dòng)脈，指引導(dǎo)管順利進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈，支架輔助行后交通動(dòng)脈瘤栓塞，1小時(shí)后手術(shù)結(jié)束，排雷成功，導(dǎo)管退出后預(yù)留線打結(jié)，頸動(dòng)脈穿刺縫合處無明顯滲血，手術(shù)成功！患者很快清醒過來，順利返回病房。經(jīng)過一段時(shí)間的治療，郭奶奶顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔出血也已吸收，沒有致殘，沒有留下后遺癥，整個(gè)人神清氣爽，出院回家了。

支架輔助栓塞后交通動(dòng)脈瘤

無獨(dú)有偶，在為郭奶奶手術(shù)后的第五天，神經(jīng)外科一病區(qū)用復(fù)合手術(shù)為來自信陽淮濱的73歲的李大爺做了動(dòng)脈瘤治療，療效滿意，家人表示萬分感謝。  

                           CTA，弓上血管迂曲，后交通動(dòng)脈瘤                           暴露頸總動(dòng)脈并穿刺置鞘  

支架輔助后交通動(dòng)脈瘤栓塞，排“雷”成功

啟示：對(duì)于不同類型的動(dòng)脈瘤病人，手術(shù)方式的選擇存在一定差異，有的更適合開顱手術(shù)，有的更適合神經(jīng)介入，有的二者皆可；但每一個(gè)病人的病情都是獨(dú)特的，對(duì)于我們來說需要幫患者選擇更加適合自身情況的個(gè)體化治療方案，就像上述病例，高齡合并各種基礎(chǔ)疾病，耐受開顱手術(shù)的可能性小，而單純介入治療又面臨血管通道建立的難題，怎么辦，就需要我們?nèi)ニ伎迹┞恫⒋┐填i總動(dòng)脈對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來說難度不大，而且神經(jīng)介入手術(shù)已經(jīng)發(fā)展的非常成熟，所以將二者結(jié)合起來就完美的解決了上述難題，對(duì)于不能耐受開顱手術(shù)而常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈入路不能完成介入栓塞術(shù)的病人尤其適合這種復(fù)合手術(shù)。

科普：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。任何年齡可發(fā)病，多數(shù)好發(fā)于40至60歲中老年女性。造成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因尚不甚清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起，高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。

▲ 鄭州大學(xué)五附院神經(jīng)外科一病區(qū)

來源：神經(jīng)外科一病區(qū) 梁威

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