隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活質(zhì)量的提高、人口老齡化的到來，高血壓、糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率逐漸提高，其引起的終末期腎臟病患者所占比例呈逐年增加態(tài)勢。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2014年我國終末期腎病患者總數(shù)為216萬人，2016年增加到257萬人，到2017年達到了290萬人。預(yù)計2030年我國終末期腎病患者人數(shù)將突破400萬人。在這些患者之中，需要進行血液透析的病人數(shù)量也逐漸提升。

▲ 我國血液透析患者數(shù)量柱狀圖

血液透析（HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸。腎衰竭的患者在進行血液透析前，首先要建立一條血管通路，又稱血液通路。一條穩(wěn)定可靠的血管通路，是順利進行血液透析的基本保證。良好的血管通路要求足夠的血流量、容易建立體外血液循環(huán)，能反復(fù)使用；手術(shù)方法盡可能簡單，成功率高；作為搶救生命的手段，臨時血管通路要求時間短；維持透析的血管通路可重復(fù)使用，能長期維持；盡量不限制患者的日常生活，如一般運動、洗澡等。

▲ 臨床常用的透析通路

永久性透析通路常用的是動、靜脈內(nèi)瘺（AVF），即使用手術(shù)將動脈和靜脈永久性地連接后，使得動脈血直接留至靜脈使靜脈擴張、管壁增厚、血流加快，可耐受穿刺針的反復(fù)穿刺，從而建立透析體外循環(huán)，其優(yōu)點是使用時間長，感染率低，活動方便，生活影響小。在動靜脈瘺的建立的血管選擇上，首選頭靜脈橈動脈內(nèi)瘺術(shù)。

▲ 頭靜脈橈動脈行端側(cè)吻合建立透析通路

但是內(nèi)瘺術(shù)后成功率僅在60%左右，主要原因包括：首先，慢性腎病病人長期處理低勞動量，動靜脈多萎縮；其次，隨著老齡人口的增加，糖尿病等合并癥比例上升，高血脂高血壓、吸煙飲酒等不良習(xí)慣，惡化了患者的血管條件；再者，各種侵襲性操作的增加，如抽血、輸液、化療藥、中心靜脈導(dǎo)管、套管針的放置都可能使上肢靜脈受損，引起靜脈炎和血栓形成，甚至靜脈完全閉塞，失去內(nèi)瘺功能。一旦血管資源耗竭，無法進行血液透析，就將嚴重威脅到患者生命。

▲ 留置針局部感染紅腫（左圖）；留置針拔除后的動靜脈瘺手術(shù)中，取出頭靜脈局部血栓（右圖）。

頭靜脈在哪里？

頭靜脈是上肢主要的淺靜脈之一，在手背的橈側(cè)發(fā)出，在橈腕關(guān)節(jié)的上方頭靜脈向前臂的屈面移行，沿前臂橈側(cè)上行，在肘窩處與正中靜脈和貴要靜脈相吻合，隨后頭靜脈沿肱二頭肌的外側(cè)面上行，匯入鎖骨下靜脈或者腋靜脈。由于頭靜脈的位置比較表淺，臨床易于查找及辨認，所以頭靜脈是臨床中常用的靜脈采血、靜脈輸液以及輸血時的靜脈。手術(shù)首選頭靜脈還因為頭靜脈與橈動脈距離較近，長度較長，能夠經(jīng)受更長時間的使用。

▲ 人體頭靜脈的走行

如何保護頭靜脈？

1.盡可能避免雙上肢特別是頭靜脈、肘正中靜脈的穿刺，如抽血、輸液、留置套管針等，并避免在同一部位反復(fù)穿刺。

2.盡可能選用 手背靜脈或 肢體遠端血管，盡可能縮短靜脈套管針留置時間。

▲ 上肢建議穿刺及留置套管針的位置，禁穿區(qū)盡量減少穿刺

3.要避免對擬造瘺的患者進行中心靜脈置管，盡量在需要透析之前提早建立自體血管透析通路。中心靜脈導(dǎo)管極易造成中心靜脈狹窄，使患者喪失建立上肢動靜脈內(nèi)瘺的機會，或內(nèi)瘺成型術(shù)后上臂腫脹，如萬不得已要置管，請盡量選擇在擬造瘺肢體的對側(cè)。

▲  一例留置中心靜脈導(dǎo)管病人，遠期出現(xiàn)中心靜脈閉塞，經(jīng)介入手術(shù)植入支架后復(fù)通

4.早期進行 血管功能鍛煉，如束臂后使用握力器，鍛煉上肢靜脈。

▲ 授課現(xiàn)場

患者要提醒護士不要在相應(yīng)的部位打針、抽血，非腎病科的醫(yī)生護士在接診慢性腎臟病患者時也要盡量減少這些部位的操作，如需進行介入治療、放置起搏器、置入導(dǎo)管等。

每一次靜脈穿刺都將會在靜脈壁留下一個終生的穿刺瘢痕，每一次留置針都會在靜脈留下一段終生的縮窄管腔。透析病人及有透析可能的病人，沒有一厘米的血管是多余的，人體血管資源有限，保衛(wèi)血管沒有最早，只有更早。

來源：血管外科 李陽

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