李大娘雖剛年過六旬，但高血壓、糖尿病、高脂血癥等“富貴病”一個(gè)不少，在六年前就因“冠心病”置入了2枚支架，術(shù)后管住了自己的嘴，也邁開自己的腿，更是按要求定期復(fù)查心臟CTA檢查，但1個(gè)月前在海南旅游時(shí)因出現(xiàn)心前區(qū)不適。再次復(fù)查CT，冠脈支架仍通暢良好，但卻在無意中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)壁出現(xiàn)小的破口，持續(xù)高壓的血流沖擊已使局部管壁變薄，并向外膨隆，更為嚴(yán)重的是血流已沿著破口向遠(yuǎn)端撕裂，形成局限性動(dòng)脈夾層，隨時(shí)存在主動(dòng)脈破裂出血，導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)，病情危急。家住南陽的李大娘一家，經(jīng)過打聽，了解到鄭州大學(xué)五附院副院長(zhǎng)、血管外科專家王兵教授在血管疾病的診療上獨(dú)樹一幟，技術(shù)高超，不敢耽擱，直接從海南飛至鄭州。辦理住院手續(xù)后，王兵教授第一時(shí)間查看病人，告訴患者現(xiàn)在這樣的疾病通過微創(chuàng)手術(shù)就可以得到治愈，極大緩解患者及家屬的緊張情緒。

但術(shù)前的CTA評(píng)估又發(fā)現(xiàn)新的問題（圖1、2），患者同時(shí)合并左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的重度狹窄，狹窄>80%，平素血壓多測(cè)量右上肢，并未發(fā)現(xiàn)，入院測(cè)量雙上肢血壓差別高達(dá)30mmHg！更困難的是，主動(dòng)脈潰瘍的破口位于胸10椎體部位，行覆膜支架腔內(nèi)治療，患者術(shù)后截癱風(fēng)險(xiǎn)較大。患者病情危重，一旦主動(dòng)脈破裂出血，死亡率極高！患者家屬再次陷入恐慌，在此兩難之際，王兵教授果斷決策，手術(shù)要做，且決定同時(shí)介入治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄，因?yàn)殒i骨下動(dòng)脈狹窄的解除不僅能改善患者腦部及上肢供血，同時(shí)對(duì)脊髓供血起到良好的代償作用，但即便如此，術(shù)前也與麻醉科胡強(qiáng)夫主任反復(fù)溝通，做好腦脊液穿刺引流準(zhǔn)備，最大限度降低截癱風(fēng)險(xiǎn)。

圖1：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄        圖2：主動(dòng)脈透壁性潰瘍

充分的術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，確保了手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)中王兵教授親自主刀，崔文軍副主任及王穎、司江濤主治醫(yī)師作為助手，經(jīng)股動(dòng)脈小切口，先于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄處準(zhǔn)確定位后置入球擴(kuò)支架1枚，再次造影明確潰瘍位置后，將主動(dòng)脈帶膜支架順利輸送到位，并成功釋放，完全覆蓋病變主動(dòng)脈，復(fù)查造影效果滿意（圖3）。術(shù)后患者即清醒，安全返回病房，測(cè)量雙上肢血壓無差別，雙下肢溫度、顏色正常，感覺及運(yùn)動(dòng)均無異常，即挽救了患者生命，也成功避免了截癱的發(fā)生，大家懸著的心都放了下來。術(shù)后施敏護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，嫻熟而全面的護(hù)理確保患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，術(shù)后10天復(fù)查CTA：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及主動(dòng)脈支架均位置良好，形態(tài)滿意。目前李大娘已順利康復(fù)出院。

圖3：術(shù)中支架釋放后造影         圖4：術(shù)后10天復(fù)查CTA

科普

主動(dòng)脈穿通性粥樣硬化性潰瘍

主動(dòng)脈穿通性粥樣硬化潰瘍(penetrating atherosclerotic ulcer，PAU)是急性主動(dòng)脈綜合征（acute aortic syndromes, AAS）的一種，確切發(fā)病率不詳，估計(jì)有2.3％～11％的急性主動(dòng)脈綜合征是由PAU引起。PAU發(fā)病的平均年齡多為70歲以上的老年患者，常有廣泛的主動(dòng)脈粥樣硬化，好發(fā)于主動(dòng)脈弓降部及腹主動(dòng)脈，早期可無明顯癥狀，PAU穿透內(nèi)彈力膜后，可急性發(fā)作，表現(xiàn)為胸背部典型的撕裂樣劇痛。由于患者臨床表現(xiàn)常無特異性，其鑒別診斷主要依靠影像檢查，主要包括CTA及MRA。

PAU與夾層等其他急性主動(dòng)脈綜合征病變存在密切關(guān)系，可相互演變：PAU向外進(jìn)展、穿破外膜，可引起主動(dòng)脈破裂或假性動(dòng)脈瘤形成；PAU沿中膜進(jìn)展可形成壁內(nèi)血腫或夾層；另外由于潰瘍破壞彈力板層,粥樣硬化斑塊促使中膜退變，在動(dòng)脈壓力作用下，可引起局部管腔擴(kuò)張，形成真性動(dòng)脈瘤。有癥狀的急性患者約40％～50％可形成主動(dòng)脈夾層或破裂，嚴(yán)重威脅患者生命，其并發(fā)癥的發(fā)生率高于主動(dòng)脈夾層。

由于PAU患者年齡大，常伴有肺功能異常、腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者，為外科手術(shù)的高?；颊?，甚至失去治療機(jī)會(huì)，且手術(shù)死亡率亦高達(dá)5％～20％，急診手術(shù)死亡率更高。覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)由于創(chuàng)傷小，安全性好、技術(shù)成功率高等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為PAU患者的首選治療方案。

鎖骨下動(dòng)脈狹窄

鎖骨下動(dòng)脈狹窄是指無名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈分出椎動(dòng)脈之前的近心端發(fā)生部分性或完全性閉塞時(shí)，由于虹吸作用，引起患側(cè)椎動(dòng)脈血液逆流，反向供應(yīng)缺血的患側(cè)上肢，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢的缺血癥狀。絕大多數(shù)鎖骨下動(dòng)脈病變是動(dòng)脈粥樣硬化造成的。

患有鎖骨下動(dòng)脈狹窄的病人最常出現(xiàn)的癥狀是短暫性腦缺血發(fā)作，表現(xiàn)為突然發(fā)生的頭暈、一側(cè)面部、肢體無力或麻木，或者短時(shí)期內(nèi)言語困難、眼前發(fā)黑（常為一過性的單眼黑蒙），或者出現(xiàn)一過性的意識(shí)喪失、遺忘等。如發(fā)現(xiàn)一側(cè)脈搏減弱或消失，雙側(cè)血壓不對(duì)稱，差異超過20mmHg提示一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞，有時(shí)聽診可發(fā)現(xiàn)血管收縮期雜音。對(duì)于閉塞性病變，多普勒檢查可以發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖骨下動(dòng)脈血流流速減慢以及椎動(dòng)脈的反向血流，提示椎動(dòng)脈竊血。彩色多普勒診斷椎動(dòng)脈竊血的準(zhǔn)確性超過95%。CTA和MRA檢查是明確診斷的重要手段，其可以清晰判斷病變部位，狹窄程度以及閉塞遠(yuǎn)端血管的情況，對(duì)于鈣化病變的診斷優(yōu)于DSA動(dòng)脈造影，其診斷的特異性達(dá)到99%，同時(shí)對(duì)椎動(dòng)脈的發(fā)育情況可做出明確判斷，為下一步治療方案的制定提供重要參考。

經(jīng)皮穿刺輸送球囊導(dǎo)管至鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞處，擴(kuò)張球囊重建動(dòng)脈管腔，并可行支架植入防止彈性回縮及動(dòng)脈夾層等。目前已成為鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的首選治療方法。

鎖骨下動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致椎動(dòng)脈盜血示意圖

來源：血管外科 王穎

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