靜脈治療是臨床最常用的治療手段之一，在疾病預(yù)防、治療過程中發(fā)揮著不可代替的作用。隨著靜脈輸液導(dǎo)管，如經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、輸液港、中長(zhǎng)導(dǎo)管等在臨床使用中的日益普遍，導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成(CRT)作為其常見并發(fā)癥日益受到臨床重視。這種并發(fā)癥不僅影響靜脈導(dǎo)管的功能及治療效果，甚至危及患者生命安全。但是，如果能早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓也沒有那么可怕，或許還能繼續(xù)保留導(dǎo)管。

李先生因需要長(zhǎng)期輸液治療，在右上臂行PICC，一月后李先生留置PICC管的上肢肘靜脈處感到腫痛。李先生PICC管留置在上臂（貴要靜脈），而肘正中靜脈有明顯擴(kuò)張，略有發(fā)紅。

進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，將兩上肢放在一起進(jìn)行比較，可見右前臂較左前臂略顯腫脹。據(jù)了解，張爺爺右上肢淺靜脈曾輸注過化療藥物（氟尿嘧啶）后出現(xiàn)靜脈炎，后續(xù)化療經(jīng)PICC管輸注。醫(yī)囑予右上肢血管彩超檢查。報(bào)告為: 右側(cè)上肢靜脈中下段血栓形成。后來完善相關(guān)檢查，請(qǐng)血管外科會(huì)診，予抗凝治療等?；颊咔氨勰[痛癥狀緩解，不久出院。

1 留置導(dǎo)管為什么會(huì)發(fā)生血栓?

CVC/PICC置管后血栓形成的原因比較復(fù)雜，可能與下列因素有關(guān)：血管內(nèi)膜受損，促進(jìn)血栓形成因子的釋放，并導(dǎo)致凝血因子的集結(jié)；導(dǎo)管固定不良；導(dǎo)管異位；導(dǎo)管末端不理想等有關(guān)。

2 PICC置管留在上臂，血栓為什么發(fā)生在中下段？

從血管解剖可見，上肢靜脈的走向，肘正中靜脈與貴要靜脈是相通的。

B超引導(dǎo)下PICC置管，通常選擇位于上臂內(nèi)側(cè)的貴要靜脈、肱靜脈和位于上臂外側(cè)的頭靜脈。該患者采用 B 超引導(dǎo)下在右上臂留置了PICC導(dǎo)管，其部位應(yīng)該是選擇了貴要靜脈。當(dāng)在上臂貴要靜脈留置了PICC導(dǎo)管，就有可能導(dǎo)致前臂靜脈的血流減慢，而之前化療引起的血管內(nèi)膜損傷等因素導(dǎo)致上肢的中下段發(fā)生血栓。

3 如何能夠早期發(fā)現(xiàn)靜脈血栓？

置管后靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)包括：

表淺靜脈血栓形成可出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅、腫脹、靜脈條索狀改變等臨床癥狀。

大靜脈內(nèi)的血栓在未完全阻塞前通常無臨床癥狀，故較難診斷；少數(shù)病例會(huì)最終徹底堵塞血管。

血栓部位的整個(gè)手臂、腋部、肩膀、胸部、后背、耳周、頜面部可出現(xiàn)下列癥狀：疼痛、顏色改變、肢體腫脹、皮溫改變、側(cè)枝靜脈擴(kuò)張、液體自穿刺點(diǎn)處會(huì)漏、麻痹或刺麻感；頸內(nèi)靜脈血栓形成可出現(xiàn)神經(jīng)學(xué)方面的表現(xiàn)或癥狀：如頭痛、視覺紊亂、視盤水腫、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作等。

血管B超或血管造影檢查可發(fā)現(xiàn)血栓形成，經(jīng)彩色多普勒或數(shù)字減影血管造影、CT和MRI等影像學(xué)檢查可確診。

4 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓如何處理

1、有癥狀血栓，應(yīng)根據(jù)治療對(duì)導(dǎo)管的依賴程度、重新建立靜脈通路的可能性及血栓的進(jìn)展等情況，綜合考慮保留或選擇拔管時(shí)機(jī)。目前公認(rèn)的拔管指征包括治療結(jié)束不需要該導(dǎo)管、導(dǎo)管功能喪失、導(dǎo)管位置異常、合并導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

2、無癥狀、主訴及客觀體征，單純影像檢查發(fā)現(xiàn)的血栓，不建議采取抗凝、拔管等處理措施。

3、確需拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)根據(jù)血栓發(fā)生情況，先進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，并在拔除前進(jìn)行超聲篩查血栓。

4、保留導(dǎo)管者應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療及物理療法，并連續(xù)監(jiān)測(cè)干預(yù)效果。

5 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓如何預(yù)防？

1、可采取物理預(yù)防措施減少血栓形成，在條件允許時(shí)，鼓勵(lì)使用非藥物措施預(yù)防血栓。鼓勵(lì)患者置入導(dǎo)管的肢體進(jìn)行早期活動(dòng)，可進(jìn)行正常日?；顒?dòng)和輕微的肢體鍛煉以及補(bǔ)充足夠的水分。

2、穿刺和維護(hù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，減少中心靜脈置管感染機(jī)率。

3、在進(jìn)行PORT置入時(shí)，推薦在B超引導(dǎo)下聯(lián)合改良賽丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺。超聲引導(dǎo)下置管，可提高一次性穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺，減少靜脈內(nèi)膜損傷；B超聯(lián)合改良賽丁格技術(shù)置管，以降低靜脈血栓發(fā)生率。

來源：血管外科  鄭浩哲 王廣華

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