喜歡美劇的朋友對(duì)《權(quán)利的游戲》肯定不陌生，其中有一句臺(tái)詞令人印象深刻：凜冬將至，這短短的四個(gè)字貫穿該劇始終，然而將至的凜冬究竟給維斯特洛大陸帶來(lái)怎樣可怕的災(zāi)難，相信每個(gè)看過(guò)該劇的小伙伴們心中都有答案。

然而再怎么可怕的災(zāi)難，在劇中終究只是作者編撰出來(lái)的一個(gè)故事，故事結(jié)束，夢(mèng)魘也就醒了?；氐浆F(xiàn)實(shí)，2019年即將步入寒冬，凜冬將至，作為血管外科的一名醫(yī)生，我想問(wèn)一句的是：您的主動(dòng)脈還好嗎？

緣何有此一問(wèn)？進(jìn)入10月份至今，在筆者的4個(gè)夜班里接到急診科3次急會(huì)診電話，均是患者突發(fā)胸背部劇烈疼痛，懷疑主動(dòng)脈夾層，最終經(jīng)CTA確診，再加上其他醫(yī)生收治患者，1個(gè)多月6例主動(dòng)脈夾層，1例尚未手術(shù)，突發(fā)主動(dòng)脈破裂出血，搶救無(wú)效死亡，1例轉(zhuǎn)至我院心胸外科順利完成人工血管置換術(shù)，另外4例均順利完成腔內(nèi)手術(shù)，恢復(fù)良好。

我們先來(lái)看死亡的那例患者，年僅44歲的男性，家中的頂梁柱，突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛6小時(shí)入院，結(jié)果尚未來(lái)得及手術(shù)就因夾層破裂導(dǎo)致猝死，不禁令人扼腕。

如此兇險(xiǎn)的疾病究竟是什么來(lái)頭？

就讓筆者帶領(lǐng)各位看官一起來(lái)揭開這種令人聞之心驚，見(jiàn)后膽寒的血管外科急危重性疾病的神秘面紗——主動(dòng)脈夾層指各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。發(fā)病率每年為十萬(wàn)分之一至二十萬(wàn)分之一，高峰年齡是50～70歲，男女比例約2～3 : 1。65%～70%在急性期死于心臟壓塞、心律失常等。

▲ 圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)

究竟是什么原因?qū)е轮鲃?dòng)脈夾層的發(fā)生呢？

根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果，導(dǎo)致國(guó)人發(fā)生胸主動(dòng)脈夾層的主要原因如下：高血壓、馬凡氏綜合征、吸煙、飲酒、動(dòng)脈粥樣硬化等，而這其中控制不良的高血壓首當(dāng)其沖！

主動(dòng)脈夾層的主要臨床表現(xiàn)有哪些？

我們又需要通過(guò)什么檢查去明確診斷呢？正如圖中所示，典型的癥狀就是突發(fā)胸背部或胸腹部撕裂樣，劇烈疼痛，這種疼痛是難以忍受的，患者往往大汗淋漓，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克、暈厥等癥狀。這種疼痛需要強(qiáng)效止痛藥物，比如嗎啡或者杜冷丁方能減輕。

出現(xiàn)此種癥狀時(shí)需要完成的檢查包括常規(guī)的心電圖、心肌酶、凝血功能，上述檢查主要用于鑒別診斷，主要與心肌梗塞、肺動(dòng)脈栓塞相鑒別。明確診斷需要行胸腹主動(dòng)脈的CTA檢查（CT血管成像）。確診之后需要及時(shí)轉(zhuǎn)入血管外科，首先要做的就是鎮(zhèn)痛、控制血壓和心率，然后依據(jù)CTA結(jié)果確定患者病變分型，依據(jù)分型制定手術(shù)方案。

目前有兩種分型方式（如上圖所示），臨床中更常用的是Stanford分型，B型基本可通過(guò)覆膜支架的植入完成微創(chuàng)治療，而A型往往提示病變更復(fù)雜，有些患者需要行傳統(tǒng)開刀手術(shù)，但隨著腔內(nèi)器械及手術(shù)技術(shù)的提高和創(chuàng)新，目前大多A型病變的患者可通過(guò)煙囪、開窗或者分支支架的方式完成腔內(nèi)治療，極大降低了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者生存率。

▲ 覆膜支架腔內(nèi)治療示意圖

▲ 傳統(tǒng)開刀，人工血管置換術(shù)示意圖

▲ 實(shí)例：術(shù)中造影可見(jiàn)破口

▲ 單純覆膜支架植入覆蓋破口

▲ 實(shí)例：由心胸外科高興才主任、薛亦白主任團(tuán)隊(duì)完成的A型夾層的人工血管置換術(shù)

▲ 實(shí)例：覆膜支架腔內(nèi)治療+左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈單開窗（血管外科王兵教授團(tuán)隊(duì)）

▲ 實(shí)例：覆膜支架腔內(nèi)治療+左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈雙開窗（血管外科王兵教授團(tuán)隊(duì)）

▲ 實(shí)例：主動(dòng)脈瘤合并夾層腔內(nèi)治療+弓上三分支腔內(nèi)重建（血管外科王兵教授團(tuán)隊(duì)）

上述接受治療的患者都取得了良好的效果，那么為什么冬天主動(dòng)脈夾層的發(fā)病會(huì)增多呢？是偶然，還是本病的發(fā)生跟季節(jié)真的有內(nèi)在聯(lián)系？現(xiàn)在已經(jīng)有研究表明，氣溫對(duì)血壓的變化有一定影響，寒冷季節(jié)血壓升高，溫暖季節(jié)血壓下降，且對(duì)高血壓患者以及血壓控制不良的患者影響更加顯著。寒冷季節(jié)血壓的驟然升高或者波動(dòng)增大，就容易導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的發(fā)生，因此再次鄭重的提醒高血壓患者，特別是平素不好好控制血壓的患者，進(jìn)入冬季后一定要小心，好好控制、監(jiān)測(cè)血壓，避免劇烈活動(dòng)，保持大便通暢，如果出現(xiàn)突發(fā)胸背部疼痛請(qǐng)及早就診，診斷為主動(dòng)脈夾層后至血管外科盡早治療。

凜冬將至，您的主動(dòng)脈還好嗎？

來(lái)源：血管外科 王穎

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