90歲的張老太太平時(shí)身體非常硬朗，除了血壓高以外沒有別的什么病，可3天前出現(xiàn)了腹痛，家人以為是吃壞了，也沒太在意，但是癥狀一直持續(xù)加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CT檢查提示腹主動(dòng)脈周圍一圈血腫，醫(yī)生考慮是“腹主動(dòng)脈瘤破裂出血”，覺得風(fēng)險(xiǎn)太大，就聯(lián)系了鄭大五附院血管外科王兵教授。此時(shí)正值新冠肺炎疫情期間，王兵教授指示崔文軍主任進(jìn)行了周密的安排和準(zhǔn)備，立刻派遣科里醫(yī)生和護(hù)士星夜兼程去接病人，一路上悉心呵護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)控制血壓心率等生命體征，終于把病人順利接回鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院。

來到醫(yī)院后，值班大夫爭(zhēng)分奪秒地帶領(lǐng)病人，完善肺部CT、腹部彩超、抽血等檢查，排除新型冠狀病毒肺炎，評(píng)估心肺功能，并請(qǐng)心血管內(nèi)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師會(huì)診，做好術(shù)前準(zhǔn)備。王兵教授連夜趕到，對(duì)患者進(jìn)行急診手術(shù)。因?yàn)榛颊吣挲g較大，手術(shù)采用了經(jīng)典的“腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)”，不到一個(gè)小時(shí)的時(shí)間，就將老太太的不定時(shí)“炸彈”成功拆除。手術(shù)蘇醒后，老太太的腹痛癥狀很快緩解了，在血管外科醫(yī)護(hù)人員的照料下，老太太在術(shù)后1周順利康復(fù)出院了。

▲ 圖1 術(shù)前腹主動(dòng)脈CTA提示腹主動(dòng)脈周邊血腫

▲ 圖2 術(shù)后復(fù)查CTA支架位置良好，血管無滲漏

科普

一、什么是腹主動(dòng)脈瘤？

腹主動(dòng)脈瘤是指腹主動(dòng)脈發(fā)生瘤樣變，也就是原本呈直筒狀的動(dòng)脈發(fā)生了擴(kuò)張，它會(huì)導(dǎo)致血管壁脆弱、管腔內(nèi)壓力增高及動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，引起腹主動(dòng)脈破裂和由于血栓脫落引起的遠(yuǎn)端肢體栓塞，危害極大。

▲ 圖3  典型腹主動(dòng)脈瘤CTA影像表現(xiàn)

二、腹主動(dòng)脈瘤有什么臨床表現(xiàn)？

多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤患者無癥狀，常因體檢或其查體偶然發(fā)現(xiàn)，部分患者因瘤體壓迫而出現(xiàn)消化道、泌尿系癥狀行腹部彩超檢查而發(fā)現(xiàn)，如上腹部飽脹不適等。另外，一些癥狀提示腹主動(dòng)脈瘤造成了嚴(yán)重的后果。

1.疼痛

為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹部。動(dòng)脈瘤侵犯腰椎時(shí)，可有腰骶部疼痛，若近期出現(xiàn)腹部或腰部劇烈疼痛，常預(yù)示瘤體瀕臨破裂。

2.休克、心衰、消化道出血

急性破裂的患者由于大量失血，會(huì)出現(xiàn)休克表現(xiàn)，甚至發(fā)生猝死。若破入后腹膜，出血局限形成血腫，腹痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，但血腫往往有再次破裂入腹腔致死的可能。瘤體有時(shí)還可破入下腔靜脈，發(fā)生主動(dòng)脈靜脈瘺，出現(xiàn)心力衰竭。瘤體偶爾還可破入十二指腸引起胃腸道大出血。

3.其他嚴(yán)重并發(fā)癥

瘤體內(nèi)的血栓脫落可造成下肢動(dòng)脈栓塞。十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈受壓阻塞可引起周圍水腫。

三、腹主動(dòng)脈瘤該如何治療？

腹主動(dòng)脈瘤的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療和腔內(nèi)治療，手術(shù)治療為主要治療方式，但隨著腔內(nèi)治療材料和技術(shù)的進(jìn)步越來越多的腹主動(dòng)脈瘤傾向于腔內(nèi)治療。

1.藥物治療：控制血壓、心率、血脂，戒煙等措施可一定程度上控制動(dòng)脈瘤直徑的增加。

2.手術(shù)治療：腹主動(dòng)脈瘤切除、人工血管置換術(shù)，目前仍是治療此病的經(jīng)典術(shù)式。

3.腔內(nèi)治療：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）是近30年出現(xiàn)的治療腹主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)手術(shù)方式。該術(shù)式創(chuàng)傷小，避免了傳統(tǒng)手術(shù)所帶來的巨大創(chuàng)傷和痛苦，降低了病人心、肺等重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，尤其對(duì)于一些有嚴(yán)重合并癥、預(yù)期不能耐受傳統(tǒng)開腹手術(shù)或手術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的高危病例提供了治療的機(jī)會(huì)。

4.雜交手術(shù)：對(duì)于某些累及內(nèi)臟動(dòng)脈而不適合行腔內(nèi)治療，且合并其他嚴(yán)重疾病不能行開放手術(shù)治療的患者，為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，為微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)創(chuàng)造條件，可應(yīng)用聯(lián)合開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的雜交技術(shù)來治療。

▲ 圖4  腹主動(dòng)脈支架植入手術(shù)示意圖

四、腹主動(dòng)脈該如何篩查

由于腹主動(dòng)脈瘤多數(shù)無癥狀，且該病無法自愈，20%的病人最終會(huì)出現(xiàn)“腹主動(dòng)脈瘤破裂”，所以腹主動(dòng)脈瘤的早期篩查顯得尤為重要。篩查首選彩超檢查。建議對(duì)于50歲或者60歲以上的人群，且有高血壓、糖尿病、高血脂5年以上病史的患者，或者有長(zhǎng)期吸煙的患者，每年進(jìn)行腹主動(dòng)脈彩超檢查。如自己覺得腹部有搏動(dòng)性包塊的人群，也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的彩超檢查，以了解有無腹主動(dòng)脈瘤。早期診斷、早期預(yù)防、早期治療可大大降低病人的手術(shù)難度及疾病死亡率。

▲ 圖5 彩超提示腹主動(dòng)脈合并血栓形成

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院作為一家綜合性省級(jí)“三級(jí)甲等醫(yī)院”，擁有雄厚的醫(yī)療實(shí)力，在疾病多學(xué)科綜合診治上有著較高水平。血管外科作為省內(nèi)龍頭科室，自2016年開始腹主動(dòng)脈瘤篩查工作，并成功舉辦全國(guó)腹主動(dòng)脈瘤超聲篩查交流培訓(xùn)會(huì)，在腹主動(dòng)脈瘤的篩查與診治上有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。多學(xué)科協(xié)作，也為“高危病人”、“高危疾病”的診治保駕護(hù)航，竭誠(chéng)為廣大患者傾心診治。

來源：血管外科 李陽

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